Es frecuente observar vómitos tras la tos ferina en cualquier edad de presentación, y es un signo específico que ayuda a establecer el diagnóstico en los adultos y los adolescentes. De igual manera, es común que los pacientes estén agotados con posterioridad a los ataque de tos. El número y la intensidad de los paroxismos aumenta durante una semana (de modo más rápido en los lactantes pequeños) hasta alcanzar una etapa de meseta que dura de días a semanas (más prolongados en lactantes pequeños).

En el punto álgido del estado paroxístico los pacientes pueden sufrir más de una episodio cada hora. Los paroxismos típicos que no ponen en peligro la vida del paciente se caracterizan por:

1)     duración menor a 45 segundos,

2)     coloración rojiza no azulada,

3)     taquicardia,

4)     bradicardia (no menos de 60 latidos por minuto en los lactantes)

5)     desaturación de oxígeno que se resuelve espontáneamente al finalizar el episodio.

6)     expectoración espontánea de tapones de moco,

7)     agotamiento postusígeno, sin pérdida del conocimiento.

Ø   Estadío de convalecencia: Disminuye el número, la intensidad y la duración de los episodios. Paradójicamente, en los lactantes la tos y el reprise pueden aumentar de intensidad y presentarse de modo más clásico durante este estadio.

Los niños inmunizados presentan un acortamiento de los estadíos, mientras que los adultos no presentan una clínica dividida en estadíos definidos. En los lactantes menores de 3 meses, el estadío catarral dura pocos días o pasa desapercibido hasta que la apnea, el agotamiento o la tos entrecortada anuncian el inicio de la enfermedad. La etapa de convalecencia incluye episodio de tos paroxística intermitente a lo largo del primer año de vida, incluyendo “exacerbaciones” con posteriores enfermedades respiratorias no debidas a recidivas o reinfección por B. pertussis. No hay signos de enfermedad de vías respiratorias bajas. Es frecuente la aparición hemorragias conjuntivales y de petequias en la mitad superior del cuerpo. ^1,2,3

Diagnóstico

Se debe sospechar la presencia de tos ferina cuya única sintomatología es la tos, especialmente en ausencia de fiebre malestar o mialgias, exantema o enantema, odinofagia, ronquera, taquipnea, sibilancias y crepitantes. En los casos esporádicos, la definición de caso clínico como tos de 14 días o más con al menos uno de los síntomas de los paroxismos, reprise o vómitos posteriores al ataque de tos, posee una sensibilidad del 81% y una especificidad del 58% previa a la confirmación con cultivos.

Los leucocitos (15.000-100.000/mm³) con linfocitosis absoluta es propia del estadío catarral, las cifras de leucocitosis mayores de 49.000/mm³ son factor de mal pronóstico. ⁴ Los linfocitos son de tipo B y T y son células pequeñas de apariencia normal, a diferencia de los linfocitos grandes y atípicos de las infecciones víricas. Un aumento de los neutrófilos en términos absolutos es sugerente de otros diagnósticos o de una infección bacteriana secundaria. La tos ferina no cursa con eosinofilia. Se ha descripto la asociación con hiperinsulinemia moderada y con respuesta glucémica reducida a la epinefrina. Es raro el hallazgo de hipoglucemia.

La radiografía de tórax es moderadamente anormal en la mayor parte de los lactantes hospitalizados, con infiltrados o edema perihiliar (con aspecto en mariposa) y atelectasias en grado variable. La consolidación parenquimatosa indica una infección bacteriana secundaria. Ocasionalmente puede cursar con neumotórax, neumomediastino o con enfisema subcutáneo.

Todos los métodos empleados para confirmar la infección por Bordetella pertussis tienen limitaciones en la sensibilidad, la especificidad o la utilidad práctica. El método diagnóstico de elección (gold standard) es el aislamiento de Bordetella pertussis en un medio de cultivo, que posee una especificidad del 100%⁵ y cuya muestra se obtiene por aspirado nasofaríngeo profundo o con una torunda flexible que se mantiene en la nasofaringe posterior durante 15 a 30 segundos o hasta que el paciente tosa. La inmunofluorescencia directa (IFD) en los aislamientos potenciales con anticuerpos específicos frente a B pertussis y B parapertussis aumentan el rendimiento diagnóstico. Sin embargo, el método más utilizado en la práctica clínica es el análisis de las muestra nasofaríngeas con PCR, que tiene una sensibilidad del 93% y una especificidad del 98% y evita las dificultades del aislamiento mediante cultivo. Además, el uso previo de antibióticos o la obtención de la muestra en etapas avanzadas de la enfermedad no modifica la sensibilidad de la técnica. ⁵ El inconveniente de la PCR es su utilización en brotes de pertussis, donde su uso masivo puede llevar a un sobrediagnóstico de la enfermedad. ⁶

La prueba de inmunofluorescencia directa (IFD), cultivo y la PCR en los niños no inmunizados son positivos en los estadíos catarral y paroxístico de la enfermedad. Las pruebas serológicas para la detección de anticuerpos dirigidos a varios componentes del microorganismo en las muestras obtenidas en la fase aguda y de convalecencia son las pruebas diagnósticas más sensibles en los pacientes inmunizados y poseen una utilidad epidemiológica. La elevación de los anticuerpos frente a la toxina de la tos ferina superior a dos desvíos standard por encima de la media de la población inmunizada es el indicador más fiable de infección reciente. ¹

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento son: disminuir el número de paroxismos, dar los cuidados requeridos y adecuada alimentación, descanso y recuperación sin secuela. Los lactantes menores de tres meses suelen ser hospitalizados casi sin excepción, así como los lactantes de tres a seis meses, a menos que los paroxismos no sean graves y los pacientes de cualquier edad que desarrollen complicaciones. Los lactantes pequeños que haya sido prematuros y los niños con una alteración cardiaca, pulmonar, muscular o neurológica subyacente presentan un riego superior de padecer una forma grave de enfermedad.

Los fines específicos de la hospitalización son:

1) valorar la progresión de la enfermedad y la probabilidad de que se produzcan complicaciones graves, en el pico de la enfermedad,

2) prevenir o tratar las complicaciones y

3) formar a los padres sobre la historia natural de la enfermedad y de los cuidados en el domicilio. ¹

Ante la sospecha de tos ferina se instaura tratamiento antibiótico por su beneficio clínico y para frenar la enfermedad. Las opciones son:

• Eritromicina: la dosis utilizada es de 40-50mg/kg/día (máximo 2 g por día) dividida en 4 dosis durante 14 días. En menores de 1 mes no es recomendado por el riesgo relativo de sufrir estenosis pilórica hipertrófica unas 7-10 veces superior.