De 1969 hasta 1979 inclusive, la notificación anual de coqueluche en Argentina presenta brotes epidémicos cada 3 años. Durante la década del 80, aunque la tendencia es descendente, todavía se producen brotes con la misma periodicidad pero con menor incidencia y, desde 1990 va descendiendo en paralelismo con el mantenimiento de los valores de la cobertura de vacunación. De 1980 a 1999 inclusive, la tendencia de la mortalidad por coqueluche es claramente descendente, con una curva que concuerda con las notificaciones (Anexo I, Fig. 1)

La vacunación generalizada reduce la posibilidad de adquirir inmunidad inducida por exposición natural durante la niñez, que confiere una mayor y más duradera protección. Este hecho produce un corrimiento de la incidencia hacia adolescentes y adultos. Las personas mayores de 22 años, que no han padecido la enfermedad y por ser mayores de 6 años en 1986 no cuentan con la 5ª dosis de vacuna antipertussis, presentan mayor susceptibilidad a infectarse y transmitir la enfermedad.

La incidencia futura de las enfermedades endemoepidémicas depende de la tasa básica de reproducción de la enfermedad, que expresa el número de infecciones producidas por cada caso en una población totalmente susceptible y que para el coqueluche es de 15 a 17.

La eficacia de las vacunas actuales, que previenen la enfermedad pero no la infección, no supera el 90%, que es inferior a la proporción crítica de inmunizados necesarios para bloquear la transmisión. Por ello, a pesar que el único reservorio del Bordetella pertussis es el hombre, con las vacunas disponibles no existen expectativas inmediatas de eliminación de la enfermedad.

La producción de vacunas acelulares con componentes purificados de Bordetella pertussis en la década del 90, ha tenido como objetivo la disminución de la frecuencia de las reacciones adversas generales propias de la DPT. Ello abriría la posibilidad de su utilización masiva para la revacunación de adolescentes y adultos en un futuro no lejano, pero estas vacunas no han mejorado su inmunogenicidad. ⁹

SITUACIÓN ACTUAL EN LA ARGENTINA

La cobertura nacional con terceras dosis de vacuna cuádruple durante el año 2006 fue del 91%, no alcanzando así la meta deseada del 100% (Anexo I, Fig.2). En ninguna región del país la cobertura de vacunación alcanzó este objetivo:

• En la región Centro, compuesta por las provincias Santa Fe, Córdoba, Buenos Aires, Entre Ríos y CABA, sólo las dos primeras alcanzaron una cobertura del 95%, pero las restantes no llegaron al 90%.
• En la región Cuyo (La Rioja, Mendoza, San Juan y San Luis) la única provincia por debajo del 90% fue San Juan.
• En el Noreste (NEA), formado por Formosa, Chaco, Misiones y Corrientes, las coberturas están por debajo del 95%, alcanzando la provincia de Corrientes sólo un 83%.
• El Noroeste (NOA) es la región con menos coberturas. De las 5 provincias que la componen (Catamarca, Salta, Santiago del Estero, Tucumán y Jujuy) solamente la primera alcanzó una cobertura del 95%, Jujuy cubrió solamente el 80% de su población.
• En la región Sur (Tierra del Fuego, Neuquén, Santa Cruz, La Pampa, Chubut y Río Negro) las coberturas alcanzaron los niveles más altos del país. Tierra del Fuego alcanzó la meta deseada del 100%, Neuquén y Santa Cruz el 98% y las 3 provincias restantes entre el 94 y 95%.

Respecto de la distribución de las tasas de notificación, durante el año 2007 (hasta la semana epidemiológica 25 inclusive) las provincias de Neuquén, Río Negro, Santiago del Estero, Capital Federal y Santa Fe superan la tasa media del país. Tucumán y Santiago del Estero han disminuido con respecto al año anterior, quedando la primera por debajo de la media. (Anexo I, Fig. 3)

La tendencia de las tasas de notificación de coqueluche en el total del país fue ascendente. Presentó un punto de inflexión en el año 2002, a partir del cual se incrementó hasta el 2004, donde registró un descenso para ascender en el 2005 (Anexo I, Fig. 4). Cada región del país presentó su propia tendencia:

• La región Centro tuvo una dinámica similar a la nacional; en el 2006 Buenos Aires presentó la notificación más baja de la región.
• En la región Cuyo fue descendente, vinculado con la ausencia de notificaciones provinciales en algunos períodos (Mendoza fue la única provincia que notificó casos en el 2006)
• La tendencia en la región NEA también fue descendente, Misiones notificó la tasa más baja en el 2006 y Chaco la más alta de la región.
• En la región NOA fue descendente, presentó un punto de inflexión en el 2003, a partir del cual se incrementó y se mantuvo hasta el 2006. En este año Tucumán y Santiago del Estero estuvieron por encima de la tasa regional, mientras Salta no notificó casos.
• Región Sur: la tendencia fue ascendente. La provincia de Neuquén presentó los valores más altos de la región, superando la tasa regional en el 2006.¹⁰

POSIBLES CAUSAS DE REEMERGENCIA DE LA TOS CONVULSA

1.- Eficacia de las actuales vacunas anticoqueluchoides

Algunos estudios han relacionado el incremento del coqueluche con la variación en la respuesta de anticuerpos según las marcas comerciales en circulación, por lo que, de acuerdo a los mismos, estaríamos ante la presencia de algunas vacunas a células enteras menos inmunogénicas.

Cincuenta años atrás, el Medical Research Council, en el Reino Unido, investigó la vacunas pertussis a células enteras, confirmando su eficacia y demostrando la protección variable de cada una de ellas.

En la epidemia ocurrida en Cincinnati en el verano de 1993, se vieron afectados niños que estaban adecuadamente inmunizados, mostrando claramente que la vacuna a células enteras no pudo dar una protección adecuada contra la enfermedad. Observación similar se registró en Québec, Canadá, a partir del año 1990. El 95% de los niños que asistían a guarderías habían recibido por lo menos tres dosis de vacuna anticoqueluche y el 98% de los de la escuela elemental habían recibido como mínimo cuatro dosis, estimándose una efectividad de la vacuna del 61% y 60% respectivamente.

No obstante, los cambios en la efectividad de las vacunas vigentes son difíciles de valorar por la escasez de ensayos clínicos que los avalen. Además, la respuesta de anticuerpos considerada exclusivamente, no resulta definitiva para determinar y evaluar su eficacia. Hay evidencia de que otros mecanismos mediados por células, actuarían para dotar al individuo de una protección completa y duradera. ¹¹

2.- Variación en los factores de virulencia de la Bordetella Pertussis

Existe evidencia de que a pesar de la vacunación la incidencia de pertussis ha aumentado en numerosos países posiblemente debido a diferencias entre formas vaccinales y formas circulantes.

La toxina pertussis y la pertactina son dos factores importantes de virulencia e inmunogenicidad, y existe una correlación entre la protección clínica y la presencia de anticuerpos contra ellas.