Ambas presentan polimorfismo genético. Se observa que existen tipos de toxina pertussis y de pertactina diferentes a las cepas vaccinales y que las están reemplazando gradualmente. ¹²

Los antígenos P69 de la pertactina y la subunidad 1 (S1) de la toxina pertussis son polimorfos y ambos poseen mutaciones silentes que podrían causar vacunas menos efectivas. Argumentos inmunológicos y moleculares sugieren que la variación de P69 y S1 había sido manejada por selección inmune. ¹³

3.- Breve duración de la inmunidad

Numerosos trabajos muestran una caída de la protección de la inmunización primaria mayor al 50% a partir de los 6 años. ¹¹ Se ha demostrado un descenso significativo de los títulos de anticuerpos entre 3 y 5 años después de la vacunación o de la enfermedad y falta de protección a los 10 a 12 años. De todas maneras, la vacuna protege contra el desarrollo de manifestaciones graves, aunque no evita el contagio y el padecimiento de formas clínicas menores o inaparentes. ¹⁴

En Nashville se midieron los niveles de anticuerpos de toxina pertussis y hemaglutinina filamentosa en 585 muestras de suero de individuos sanos entre 1 y 65 años de edad. Los resultados mostraron una elevación en los títulos de anticuerpos en el grupo de 4 a 6 años, coincidiendo con la edad de administración de una dosis de refuerzo de DTP. Un segundo pico se observó en el grupo de 13 a 17 años. Esto sugirió que la infección era frecuente durante los años de la adolescencia, probablemente por mayor susceptibilidad.

Esto no sólo resalta la necesidad de mantener el esquema completo de inmunización antipertussis con las tres dosis iniciales y los dos refuerzos, sino también la conveniencia de incorporar la vacuna pertussis acelular para los niños mayores de 7 años. ¹¹

4.- Papel de los adolescentes y adultos en los brotes epidémicos

Anteriormente, la mayoría de los niños adquirían la enfermedad de sus hermanos y otros niños enfermos, pero en la actualidad los adultos con una infección no reconocida son la principal fuente de infección de neonatos y niños pequeños, transformándose en el mayor reservorio para la transmisión de pertussis.

En los adolescentes y adultos la infección se manifiesta con cuadros leves, atípicos o en forma asintomática. En algunas oportunidades, lo hace con tos persistente de más de 21 días, acompañada de alteraciones urinarias y pérdida de peso, de la concentración y de la memoria. En los casos más graves se han descripto complicaciones como hernia inguinal y umbilical, fracturas de costillas, tos sincopal y convulsiones.

De ahí la importancia de contar con vacunas antipertussis más seguras que puedan utilizarse en este grupo erario. La vacuna acelular sería una vacuna apropiada para ser utilizada en todas las edades: se considera que una dosis de refuerzo en los adultos, por ejemplo cada 10 años, podría ser efectiva para disminuir la circulación y lograr erradicación de la enfermedad. ¹¹

5.- Elevada reactogenicidad de la vacuna pertussis celular. Eficacia de vacuna acelular

Sabemos que la incidencia de pertussis es 10 a 100 veces menor en países donde las tasas de cobertura vaccinal se mantienen elevadas en relación con los países que interrumpieron los programas de inmunización como consecuencia de movimientos en contra de las vacunas.

Como consecuencia de la preocupación de algunos países en relación con la reactogenicidad de la vacuna a células enteras ¹¹, los fabricantes de vacunas utilizaron técnicas de cultivo como intento para disminuir la toxicidad. En 1979, en Suiza, esta tendencia llevó a una vacuna inefectiva. En Estados Unidos es también conocido que el intento llevó a una menor reactogenicidad. Además, 2 de los 4 primeros componentes de la vacuna pertussis acelular disponibles en Estados Unidos han tenido poca efectividad. Sin embargo, a pesar del uso de muchas “vacunas pobres” por un periodo de 10 años, existe escasa evidencia científica que esto haya contribuido al resurgimiento de notificaciones de pertussis en Estados Unidos. ¹⁵

Japón fue el primero en aprobar seis vacunas acelulares en 1981. Estados Unidos lo hizo en 1991 y 1992, combinándola con toxoide diftérico y tetánico para la cuarta y quinta dosis. A partir de 1996 fueron aprobadas tanto para la inmunización primaria como para los refuerzos.

Estas vacunas acelulares contienen toxina pertussis detoxificada por ingeniería genética, peróxido de hidrógeno, glutaraldehído o formaldehído, asociado a otros inmunógenos bacterianos como son la hemaglutininas filamentosas, aglutinógenos o proteínas de fimbrias y pertactina. Contienen mínima o nula cantidad de endotoxina.

La eficacia clínica es mayor a 84%. Tiene un claro perfil de seguridad, con una reducción mayor al 50% en las reacciones locales y hasta un 75% en las reacciones sistémicas (especialmente en la dosis de refuerzo) cuando se las compara con la vacuna antipertussis a células enteras.

La menor reactogenicidad, la eficacia clínica demostrada y la posibilidad de combinarse con otros inmunógenos, permitiría bajar los costos en salud, simplificar los esquemas actuales de inmunización y mejorar las tasa de cobertura. ¹¹

6.- Mayor conciencia de la enfermedad

El moderado aumento en el reporte de pertussis durante las últimas 2 décadas es atribuible a la gran conciencia acerca de la existencia y en particular al reconocimiento de la enfermedad atípica en adolescentes y adultos. El estudio de vacunas celulares como acelulares ha llevado a conocer más sobre pertussis y su epidemiología. Como resultado de esto ha habido trabajos sobre pertussis que han llevado a un estado de mayor alerta. La mayor concientización acerca de pertussis y el conocimiento conseguido en el estudio de vacunas acelulares ha conducido a mejores métodos diagnósticos de la infección.

Actualmente, el cultivo de pertussis se está realizando mejor. La PCR está ampliamente difundida y la enfermedad en adolescentes y adultos puede ser diagnosticada por serología. ¹⁵

CONCLUSIONES

A pesar de la vacunación para prevenirla, la tos convulsa continúa siendo un problema de salud pública debido a su persistencia en algunos países, y en otros, con altas coberturas de vacunación, a su reemergencia. Es una enfermedad aún presente, afectando principalmente a la población de lactantes pequeños con alta morbimortalidad, pero también a los adolescentes y adultos que han perdido el efecto de la vacunación inicial.

Una de las principales causas de la reemergencia del coqueluche es el papel de los adolescentes y adultos en la transmisión de la enfermedad debido a la breve duración conferida por las vacunas utilizadas actualmente. Hay que recordar que este grupo etáreo, a pesar de no padecer la enfermedad o bien tener un clínica muy solapada y atípica, son un gran reservorio de la Bordetella pertussis y, por tal motivo, es importante contar con vacunas más seguras que puedan ser utilizadas en este grupo. Pertussis acelular sería una buena opción para ser utilizada en todas las edades.