Actualidad epidemiologica del coqueluche en Argentina. Revision bibliografica
Autor: Dr. Damián Andrés Clemente | Publicado:  27/02/2010 | Enfermedades Infecciosas , Medicina Preventiva y Salud Publica | |
Actualidad epidemiologica del coqueluche en Argentina. Revision bibliografica .3

  • Azitromicina: es la droga de elección para el tratamiento del coqueluche en menores de 1 mes. Se administra en una única dosis diaria durante 5 días con la siguiente dosificación:

-         < 6 meses: 10 mg/kg por día durante 5 días

-         > 6 meses: 10 mg/kg (máximo 500 mg) el primer día, seguido de 5 mg/kg por día (máximo 250 mg) desde el 2º al 5º día.

  • Claritromicina: no es recomendada en menores de 1 mes porque se desconoce si la droga puede o no aumentar el riesgo de estenosis hipertrófica del píloro. En mayores de 1 mes la dosis recomendada es de 15 mg/kg/día (máximo 1 g/día) dividido en 2 dosis durante 7 días.
  • Trimetropina-Sulfametoxazol: es la droga alternativa de elección en mayores de 2 meses con alergia a los macrólidos o que han sido infectados por cepas de Bordetella pertussis resistente a estos. Su uso en menores de 2 meses está contraindicado por el riesgo de desarrollar kernicterus. El esquema utilizado es: TMP 8 mg/kg/día (máximo 320 mg/día) + SMZ 40 mg/kg/día (máximo 1,6 g/día) dividido en 2 dosis diarias durante 14 días.
  • Otras drogas: ampicilina, amoxicilina, tetraciclinas, fluorquinolonas y cefalosporinas han mostrado distintos grados de actividad inhibitoria in vitro contra Bordetella pertussis, pero la efectividad clínica de estos agentes no ha sido demostrada, razón por la cual no son recomendados para el tratamiento o profilaxis postexposición del coqueluche. 1,2,7

Complicaciones

Las complicaciones principales de la tos ferina son apneas, infecciones secundarias tales como otitis media y neumonía (factor de mal pronóstico 4) y las secuelas físicas de los accesos de tos intensa. La necesidad de cuidados intensivos y de ventilación asistida suele limitarse a los menores de tres meses. Los factores que provocan la necesidad de intubación y ventilación son la apnea, cianosis y neumonía bacteriana secundaria. El aumento de la presión intratorácica e intraabdominal durante los accesos de tos puede producir hemorragias conjuntivales y esclerales, petequias en el hemicuerpo superior, epistaxis, hemorragias en el sistema nervioso central y en la retina, neumotórax, enfisema subcutáneo y hernias inguinales y umbilicales. Las alteraciones del sistema nervioso central se presentan con frecuencia y son casi siempre por hipoxemia o hemorragia asociada a los accesos de tos o la apnea de los lactantes más pequeños. Las convulsiones se deben a hipoxemia pero puede existir hiponatremia por una secreción excesiva de hormona antidiurética en la neumonía.

Las causas frecuentes de muerte a cualquier edad son el síndrome de distress respiratorio y la neumonía bacteriana. La existencia de neumonía se debe sospechar ante fiebre, taquipnea, dificultad respiratoria entre paroxismos o neutrofilia absoluta. Los patógenos causantes incluyen Staphylococcus aureus, S. pneumoniae y bacterias de la flora orofaríngea. 1,4

PREVENCIÓN

Actualmente se encuentran disponibles 2 tipos de vacunas antipertussis: la celular compuesta por una suspensión de cultivos de microorganismos de Bordetella pertussis inactivada, y la acelular que sólo contiene antígenos (DTPa).

Todos los niños menores de 7 años se hallan expuestos y deben ser vacunados a partir de los 2 meses de edad, hayan o no padecido síndrome coqueluchoso. El esquema regular en niños menores de 1 año consiste en 5 dosis vía intramuscular (IM) de 0,5 ml cada una; las 3 primeras con un intervalo de 4 a 8 semanas, comenzando a partir de los 2 meses de edad; la 4ª dosis (primer refuerzo) al año de la 3ª dosis (esquema básico); se aplicará a los 6 años (o ingreso escolar) un 2º refuerzo (esquema completo). Si la 4ª dosis se administra entre los 4 y 6 años, no debe aplicarse la dosis al ingreso escolar.

La inmunidad que sigue a la enfermedad es duradera, salvo pocas excepciones de adultos que pueden padecer una segunda crisis. La inmunidad por vacunación es más breve y se agota en 3-5 años. Se registró una eficacia clínica del 70% al 90% en los primeros 3 años luego del esquema básico (4 dosis). 8

Inmunoprofilaxis

Los contactos familiares y otros contactos cercanos de pacientes con coqueluche menores de 7 años de edad, a los que se les ha aplicado por lo menos cuatro dosis de vacuna anticoqueluchosa (DPT o DTPa) deben recibir una dosis de refuerzo de DPT o DTPa, a menos que haya recibido una dosis en los últimos tres años.

Los contactos menores de 7 años que no estén inmunizados o que recibieron menos de 4 dosis de vacuna anticoqueluchosa deben iniciar o continuar la inmunización de acuerdo al calendario. A los niños que recibieron su tercera dosis seis meses o más antes de la exposición, se les debe aplicar la cuarta dosis en ese momento.

Quimioprofilaxis

Administrar a todos los contactos familiares y otros contactos cercanos cualquiera sea la edad o el estado inmunitario eritromicina (40 a 50 mg/kg /día por vía oral, divididos en 4 dosis, dosis máxima 2 g/día), durante catorce días, porque la inmunización que confiere la vacuna no es total y puede no impedir la infección. Se ha comprobado que la eritromicina elimina el estado de portador y es efectiva para limitar la transmisión secundaria.

Para los pacientes que no toleran la eritromicina, la claritromicina (15 mg/kg/día vía oral dividida en 2 dosis, dosis máxima 1 g, durante 1 semana), la azitromicina y la trimetroprima-sulfametoxazol representan otra opción.

Se deben observar constantemente los síntomas respiratorios de todas las personas durante 14 días después de la interrupción del contacto. 2,8

EVOLUCIÓN DEL COQUELUCHE EN LA ARGENTINA A FINALES DEL SIGLO XX

La dramática caída de las tasas de infección por Bordetella pertussis a nivel mundial ha sido coincidente con el aumento de la cobertura masiva con la vacuna celular combinada DPT. Ésta se comenzó a aplicar en la década del 40 del siglo pasado y presenta una eficacia que oscila entre el 70 y 90% y una inmunidad que perdura entre 4 y 10 años.

La importancia del coqueluche, que fue una de las afecciones más comunes de la infancia, ha ido disminuyendo. No obstante, continúa siendo un problema de salud pública debido a su persistencia en algunos países, y en otros, con altas coberturas de vacunación, a su reemergencia. Esta última podría deberse a variaciones de las cepas circulantes con respecto a la vaccinal, en su proteína pertactina y en la toxina pertussis.

En nuestro país, la notificación del coqueluche se realiza de acuerdo con la Ley Nacional Nº 15.465 de Notificación Obligatoria de Enfermedades de 1961, por la cual deben notificarse todo caso sospechoso de tos convulsa. Se define como “caso sospechoso” a la persona con tos persistente durante 14 o más días y al menos uno de los siguientes síntomas: tos en paroxismos, con presentación de estridor inspiratorio y/o vómitos inmediatamente posteriores al ataque, sin otra causa que lo justifique.

La vacuna antipertussis celular se aplica en nuestro país desde la década del 70 junto con los toxoides tetánico y diftérico, como componente de la triple bacteriana DPT, y en noviembre de 1998 se incorpora la vacuna contra Haemophilus influenzae serotipo b para las 4 primeras dosis.


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