Aunque las enfermedades del sistema nervioso central y periférico se observan en el 7% de los enfermos hospitalizados, solamente alrededor del 0.1% de los mismos corresponden a infección por Mycoplasma Pneumoniae. Se dice que la incidencia de las complicaciones neurológicas en pacientes que presentan infección respiratoria por Mycoplasma Pneumoniae es del 1 por 1000. 5
Entre las manifestaciones neurológicas descriptas con mayor frecuencia se destacan la meningoencefalitis, la meningitis aséptica, la encefalitis. Si bien estas manifestaciones, que afectan sobre todo a niños de entre 5 y 15 años, son muy variadas e incluyen: mielitis transversa, cerebelitis, crisis convulsivas, psicosis, neuropatía de nervios craneanos y periféricos, Síndrome. de Guillán Barré, parálisis de Bell y la encefalitis diseminada aguda, entre otras.
Los signos respiratorios se presentan en uno de cada diez casos y preceden a las complicaciones entre uno a treinta días aproximadamente; aunque alrededor del 20% de los pacientes no tienen síntomas respiratorios previos, sobre todo en lactantes.
Las lesiones suelen predominar sobre sustancia blanca supratentorial y a veces puede asociarse a la lesión del núcleo gris central.
Este compromiso neurológico puede revertir completamente o dejar un déficit residual, que en ocasiones es severo. Si bien el pronóstico de las manifestaciones neurológicas, en el contexto de infección por Mycoplasma Pneumoniae, es favorable; algunos autores hacen referencia a tasas de mortalidad del 10% y de secuelas graves en un 20% de los supervivientes. Cuando se compara con otras etiologías, la encefalitis por Mycoplasma Pneumoniae se asocia a un aumento significativo (de hasta 7 veces) el riesgo de muerte y secuela neurológica grave, siendo la encefalitis herpética quien apenas la supera. 4
Encefalitis
Definición: La encefalitis se define como un proceso inflamatorio del parénquima cerebral, que casi siempre es agudo, aunque también puede tratarse de una encefalomielitis postinfecciosa, una enfermedad degenerativa crónica o una infección por virus lentos.
Etiología: Los virus constituyen las principales causas de encefalitis. Durante las temporadas de epidemia (verano u otoño) los Arbovirus y los Enterovirus son patógenos comunes. El virus del Herpes Simple es la causa más común de encefalitis esporádica y ocurren durante todo el año. Otros virus capaces de producir encefalitis son: Varicela, Epstein-Barr, Citomegalovirus, Rubéola, Parotiditis, Sarampión, Adenovirus, etc. Entre las causas no virales de encefalitis encontramos al Micoplasma Pneumoniae. (Ver cuadro 2) 2
Patogenia: Los agentes infecciosos pueden producir signos y síntomas relacionados con el sistema nervioso central (SNC) por compromiso directo o indirecto del tejido nervioso. La invasión del sistema nervioso central (SNC) puede ser por varias vías siendo la más frecuente la hematógena. Una vez en el sistema nervioso central (SNC) solo pueden infectarse células seleccionadas, lo que da origen a variaciones en las manifestaciones clínicas. La infección neuronal puede producir una actividad comicial que, según las áreas afectadas, puede ser parcial o generalizada. La infección de la oligodendroglia puede causar desmielinización sola.
La infección cortical o la tumefacción parenquimatosa reactiva pueden dar origen a cambios en el estado de conciencia y la infección de neuronas específicas del tronco encefálico puede producir coma o insuficiencia respiratoria. La infección de la microglia y de los macrófagos puede producir disfunción neurológica a través de efectos indirectos sobre la función neuronal. En cuanto a la enfermedad desmielinizante aguda que complica a los exantemas virales o a las infecciones respiratorias, se piensa que está relacionada con una sensibilización de la persona infectada a la mielina central.
Clínica: Las infecciones limitadas a las leptomeninges se manifiestan con signos y síntomas de irritación meníngea (cefalea, rigidez de nuca, pleocitosis). Si el proceso meníngeo es crónico, como en el caso de la tuberculosis, los síntomas y signos pueden ser de una hidrocefalia comunicante (cefaleas, náuseas y vómitos, deterioro del sensorio, paraparesia espástica) y/o de infarto localizado secundario a vasculitis.
La encefalitis además se caracteriza por causar alteraciones de la conciencia: la hipersomnia leve puede progresar hasta la confusión, el estupor y el coma. En general desarrollan signos neurológicos focales y las convulsiones son comunes. La hipertensión endocraneana puede producir edema de papila y parálisis de los nervios craneanos tercero y sexto.
En la encefalomielitis postinfecciosa el intervalo temporal entre la infección viral primaria y el comienzo atribuibles al sistema nervioso central (SNC) varía entre 2 y 12 días. La instalación a menudo es brusca, con deterioro del sensorio o convulsiones.
Encefalitis por Mycoplasma Pneumoniae
Si bien la prueba del compromiso del sistema nervioso central en la neumonías por Mycoplasmas se describe como algo débil 2, varios artículos publicados en los últimos años demuestran dicha asociación.
En la revista Clinical Infectious Diseases 2001 se publicó un artículo basado en un estudio prospectivo de 5 años de niños con encefalitis aguda, evidenciándose infección por Mycoplasma Pneumoniae en 50 (31%) de 159 pacientes. En 11 (6.9%) de ellos Mycoplasma Pneumoniae fue determinado como la probable causa al detectarse por la técnica de PCR en el líquido cefalorraquídeo (LCR). 6
Otro artículo publicado en el Jornal Microbiology Inmunology Infectious 2002 describe un estudio retrospectivo de 111 casos de encefalitis agudas diagnosticadas en el período Abril 1997/ Marzo 2000 en el National Taiwán University Hospital. El agente etiológico fue identificado en 50 (45%) pacientes y se evidenció infección por Mycoplasma Pneumoniae en 17 (15%) pacientes. 7
Cuadro 2 – Etiologías de encefalitis en la infancia
Wen-Chuan L.; et al. Mycoplasma Pneumoniae Encephalitis in Chilhood. J Microbiol Inmunol Infect 2002; 35:173-178.
Hay evidencia de coinfección en algunos casos de encefalitis asociada a Mycoplasma Pneumoniae con al menos un microorganismo más. Se plantea que diversas infecciones virales del aparato respiratorio generarían cierto efecto citotóxico en el epitelio respiratorio facilitando de este modo la invasión por Mycoplasma Pneumoniae.
Dado que una causa frecuente de encefalitis aguda es la infección por enterovirus, en el trabajo realizado en el National Taiwán University Hospital, se realizó una comparación entre las manifestaciones clínicas y de laboratorio en ambos grupos, surgiendo como datos interesantes el hecho de que el 94% de los afectados por enterovirus presentaron un líquido cefalorraquídeo (LCR) patológico contra un 33% de los afectados por Mycoplasma Pneumoniae y de estos últimos el 100% presentó electroencefalograma (EEG) y neuroimágenes patológicas, contra un 78% y 88% respectivamente en los casos de encefalitis causadas por enterovirus (ver cuadro 3).
Las alteraciones más comunes detectadas en el electroencefalograma (EEG) es la aparición de ondas lentas difusas. Los hallazgos en neuroimágenes (TAC, RNM) son variados siendo las más frecuentes: edema difuso, lesiones hemisféricas focales, aumento del tamaño ventricular, etc.