Los opioides son drogas sintéticas o semisintéticas basadas en los opiáceos con efecto sedante y analgésico, dentro de los cuales encontramos el fentanilo, propoxifeno, heroína, hidrocodona, metadona, hidromorfona, meperidina y oxicodona. De éste grupo, sin duda es la heroína la droga de abuso con efectos más graves sobre la madre y el feto.
Estas drogas actúan al acoplarse específicamente y con gran afinidad unas proteínas denominadas receptores opioides situados en las neuronas del sistema nervioso central (SNC) y en el tracto gastrointestinal. Existen tres tipos de receptores opioides: mu, delta y kappa, siendo el primer tipo el que controla la liberación de los neurotransmisores específicos para el dolor. Al adherirse a estos receptores desencadenan un efecto llamado actividad intrínseca, si son agonistas (morfina, heroína) o no producen efecto si son antagonistas (papaverina y noscapina). Los receptores opioides se localizan frecuentemente en la porción final del axón presináptico de la célula nerviosa y modulan la liberación de los neurotransmisores al inhibir la entrada en funcionamiento del potencial de acción, con lo que disminuye la cantidad de sustancia transmisora liberada, como ocurre en el caso de la liberación de la sustancia P en la transmisión del dolor.
El uso continuado de los opioides produce tolerancia, requiriendo progresivamente mayores dosis para producir los efectos antes señalados. A medida que se requiere mayor dosis, se genera mayor dependencia física y adicción, de manera que si se suspende la administración del opiáceo aparece el denominado síndrome de abstinencia: agitación, desasosiego, dolores musculares, insomnio, diarrea, vómito, hipertensión, hiperventilación, taquicardia, miosis, accesos repentinos de escalofríos con erizamiento de la piel y movimientos involuntarios de las piernas.
Opioides y embarazo.
Las sustancias de naturaleza opioide son muy liposolubles, de manera que alcanzan rápidamente el cerebro de la madre y tras rebasar la barrera placentaria, el del feto.
El consumo de opiáceos durante la gestación aumenta el riesgo de aborto espontáneo y partos prematuros, produce un retraso en el crecimiento fetal (bajo peso al nacer en el 50%), provoca síndrome de abstinencia del neonato (en el 42-68% de los hijos de consumidoras de heroína y en el 85% de las consumidoras de metadona, cursa con fiebre, temblores, convulsiones y llanto incesante), hiperbilirrubinemia, y se ha relacionado también con un aumento del riesgo de alteraciones conductuales, de aprendizaje y muerte súbita del lactante. Algunos estudios atribuyen cierto efecto teratogénico a estas drogas, pero no se conoce con exactitud su relación exacta, ya que las mujeres gestantes que consumen opiáceos de forma abusiva suelen presentar otros factores de riesgo asociados o bien consumen más de un tipo de sustancia con potenciales efectos teratógenos.
En el caso del abuso de opioides por adicción a la heroína, las gestantes tienen además mayores riesgos de contraer enfermedades infecto-contagiosas como la Hepatitis B o el VIH debido a la vía de administración, generalmente intravenosa o intramuscular.
El tratamiento sustitutivo con metadona en la gestante, no elimina todas las complicaciones de la heroína ni suprime el síndrome de abstinencia postnatal. Actualmente la buprenorfina se erige como el tratamiento sustitutivo candidato ideal en estas situaciones, ya que su deprivación produce menor cortejo sintomático de abstinencia y su efecto es más duradero. En el caso del síndrome postnatal, se atribuye su menor incidencia con el tratamiento de buprenorfina a que la placenta atrapa en su interior la droga debido a su gran liposolubilidad, transfiriendo menos de un 10% de la dosis administrada a la madre al feto.
TABAQUISMO
La adicción al tabaco supone con gran diferencia respecto a otras, una de las más frecuentes por su alto grado de aceptación social. En España, se estima que alrededor del 15% de la mortalidad total anual se debe a causas atribuibles al tabaco.
El patrón de consumo en los países desarrollados ha cambiado en los últimos años, registrándose un leve descenso en el consumo por parte de los varones, y un aumento moderado entre las mujeres, especialmente las más jóvenes y de clases sociales más bajas. La tendencia general es a la estabilización e incluso, según países, al descenso en este hábito principalmente debido a las campañas socio-sanitarias y las legislaciones restrictivas.
El componente activo primario de refuerzo que actúa sobre el cerebro es la nicotina. En cada cigarrillo se consume entre 1 y 2 mg de esta sustancia, que se distribuye con gran facilidad hasta alcanzar el cerebro cuando su administración es por inhalación del humo de combustión. En el caso de los fumadores que no aspiran el humo hasta el pulmón, la nicotina se absorbe a través de las membranas mucosas y su absorción es más lenta. Aparte de su estimulación cerebral, la nicotina también produce un aumento de la secreción de adrenalina a nivel suprarrenal, que eleva los niveles de glucosa y la presión arterial, junto con la frecuencia cardíaca y respiratoria.
El aumento en la adicción femenina, aunque leve, ha de ser tenido en cuenta, pues los mayores porcentajes de consumidoras de tabaco se encuentran centrados en la edad considerada fértil. El momento del embarazo supone una motivación especial para dejar de fumar. En general, se estima que alrededor del 25% de las mujeres fumadoras dejan de fumar completamente durante el embarazo con un rango según diferentes estudios entre el 2 y el 37%.
El poder adictivo de la nicotina radica en su capacidad para estimular los centros del placer a nivel cerebral (sistema de gratificación – liberación dopaminérgica, mecanismo similar al de otras drogas de abuso pero de menor intensidad). Algunos investigadores estimas que la nicotina no es la única sustancia adictiva del tabaco, ya que se han observado disminuciones importantes en los niveles de la enzima monoamino-oxidasa en sus tipos A y B, encargada del metabolismo de la dopamina. Este efecto no es atribuible a la nicotina, por lo que se piensa que debe existir otra sustancia responsable de este efecto, prolongando por lo tanto los niveles y actividad de la dopamina y con ello el efecto placentero. Otra de las sustancias relacionadas con la adicción es el acetaldehído, especialmente en los sujetos más jóvenes.
Efectos del tabaquismo sobre la gestación y el nacimiento.
El tabaco contiene más de 4.000 sustancias activas tóxicas, que aparte de afectar a la madre, son transmitidas al feto por vía placentaria.
Entre otro de los tóxicos, uno de los principales y más estudiados es el gas monóxido de carbono, que dificulta el aporte de oxígeno al feto y produce una reducción en el flujo sanguíneo placentario, con el consiguiente menor aporte de nutrientes esenciales para su desarrollo. También se atribuye cierto efecto de resistencia vascular placentaria producida por la nicotina. La nicotina se concentra en la sangre fetal, en el líquido amniótico y en la leche materna y se han hallado en algunos casos concentraciones superiores de la misma en la sangre fetal con respecto a las concentraciones maternas.
Desde que en 1957 Simpson describiera una significativa disminución del peso al nacer en los hijos de madres fumadoras, los estudios sobre los efectos nocivos del tabaquismo sobre el embarazo y la lactancia han dejado en evidencia la multitud de efectos perniciosos de éste hábito. Ya en 1987, Kramer realizó un meta-análisis por encargo de la Organización Mundial para la Salud (WHO), encontrando más de 120 estudios donde se mostraba desaconsejado el hábito tabáquico durante el embarazo por sus múltiples complicaciones y una clara relación dosis-dependiente. Se ha demostrado que el tabaquismo en el embarazo aumenta los riesgos de:
- Embarazos ectópicos y de aborto espontáneo (entre 4 y 6 veces mayor en mujeres fumadoras).
- Placenta previa y desprendimiento placentario.
- Prematuridad.
- Complicaciones perinatales
- Bajo peso del neonato: es con diferencia uno de los aspectos más estudiados. El riesgo relativo ha sido estimado entre un 2.4 y 4.0. El retraso en el crecimiento intrauterino se puede observar desde la semana 21, prolongándose durante toda la gestación. Si el hábito se abandona antes de las 16 semanas, el riesgo relativo se equipara al de las mujeres no fumadoras.