Se pueden agrupar los niños infectados en distintas categorías inmunológicas, en base al recuento de linfocitos CD 4 (tabla 1).

Métodos diagnósticos.

Las pruebas de HIV no solamente son importantes a nivel individual, sino que también se usan en gran número en el escrutinio de los donadores de sangre, en los productos sanguíneos y en el trasplante de órganos para garantizar su seguridad, así como para la vigilancia epidemiológica.

La conciencia de la infección por HIV es el prerrequisito para hacer el diagnóstico oportuno y mejorar así el uso de las opciones terapéuticas. La disponibilidad actual de las diversas drogas antirretrovirales y la evidencia de la mejor evolución de la enfermedad con la terapéutica precoz, ha hecho necesario disponer de métodos rápidos de diagnóstico en la población pediátrica. Es por eso que hay que estudiar a todos los hijos de madres con diagnóstico de HIV, con factores de riesgo para la misma y a todos aquellos con signos y/o síntomas compatibles con la enfermedad.

El diagnóstico de la infección por HIV puede hacerse de una forma indirecta y de una forma directa. La primera se basa en la demostración de anticuerpos específicos contra el virus mientras que segunda mediante la demostración del virus.

Dentro de los métodos serológicos hay que diferenciar las técnicas de tamizaje y las muestras de confirmación. La mayoría de las pruebas de escrutinio se basan en el principio del inmunoensayo ELISA (Enzyme Linked Immuno sorbent Assay). Estas pruebas deben ser lo suficientemente sensibles como para minimizar la posibilidad de obtener un resultado falso negativo y también deben poder detectar anticuerpos dirigidos contra todos los subtipos diferentes de HIV (HIV-1, HIV-2) y los subtipos (HIV-1-N, HIV-1-O, HIV-1-M). Si el resultado de esta prueba de escrutinio es positivo debe confirmarse mediante al menos un ensayo confirmativo ⁽³⁾.Las técnicas de tamizaje como la aglutinación de partículas de gelatina o ELISA tienen una sensibilidad y especificidad del 99% pero pueden observarse falsos positivos, por ejemplo, en mujeres embarazadas. Las pruebas de ELISA actualmente utilizadas detectan anticuerpos específico; las pruebas de última generación también detectan combinan la detección de anticuerpos de HIV y del antígeno p24 intentando así reducir el período de “ventana”.

El otro método serológico utilizado es el Western blot. Generalmente se utiliza como método confirmatorio de las muestras que dieron positivas en el screening. El Western blot detecta anticuerpos contra las diferentes proteínas virales y se dividen en 3 grupos, las glucoproteínas env o de envoltura (gp41, gp120, gp160), las proteínas gag o del núcleo (p18, p24/25, p55) y las proteínas pol o de endonucleasa-polimerasa (p34, p40, p52, p68). Para definir un resultado como positivo se requieren al menos de tres bandas, según la recomendación de la OMS, un Western blot se considera positivo sólo si se encuentran dos bandas env.

Además de la seguridad obligatoria mediante pruebas confirmativas, por ejemplo mediante Western blot, el diagnóstico serológico de una infección por HIV siempre requiere que se pruebe una segunda muestra de sangre del paciente tomada de manera independiente. De ser posible, sólo entonces se le informará al paciente sobre el diagnóstico.

Los test virológicos disponibles actualmente son la detección del HIV por PCR, cultivo y el test de Antígeno p24. La mayor sensibilidad de los tests virológicos corresponde al cultivo viral y a la PCR, siendo la misma del 40% dentro de las primeras 48 horas de vida y 93% a los 14 días de vida. Un test virológico positivo indica presunción de infección y debe ser confirmado con la repetición del mismo en una segunda muestra. Actualmente la prueba más empleada es la detección del genoma viral puesto que no requiere un laboratorio de alta seguridad, es más sensible que la detección del antígeno y permite la cuantificación, es decir, la “carga viral”, herramienta indispensable para la terapia antirretroviral.

El test de detección del antígeno p24 es muy específico pero la sensibilidad es menor que las otras técnicas virológicas por lo que no se recomienda como técnica aislada para descartar o diagnosticar la infección o en los menores de 1 mes de edad por la posibilidad de falsos positivos. (Tabla 3).

Diagnóstico de infección por VIH en el niño

En el niño mayor de 18 meses y en los adultos los métodos serológicos permiten realizar el diagnóstico de la infección. Sin embargo, en el niño menor de 18 meses los métodos serológicos no son útiles ya que pueden dar positivo al detectar la presencia de anticuerpos maternos. Las inmunoglobulinas G (IgG) maternas atraviesan la placenta hacia el feto a partir de la semana 32 de gestación y estas IgG son detectadas por el test de Elisa y el Western blot dando un resultado falsamente positivo. Los anticuerpos maternos pueden persistir en la sangre del niño por un período máximo de 18 meses (el 90% de los niños no infectados son «seronegativos» para el VIH a los 12 meses de edad), por lo cual el diagnóstico en los casos de niños menores de 18 meses debe realizarse con tests que detectan directamente la presencia del virus.

Los métodos directos se basan en la demostración del virus, de los antígenos virales o del genoma viral.

Actualmente la prueba más empleada es la detección del genoma viral puesto que no requiere un laboratorio de alta seguridad, es más sensible que la detección del antígeno y permite la cuantificación de la infección, hecho fundamental para monitorear la terapia y calcular la infectividad. El aislamiento del virus en los cultivos celulares se reserva para casos especiales puesto que es exigente, implica un cierto riesgo y por tanto requiere del uso de un laboratorio de alta seguridad. La detección del ácido nucleico viral puede efectuarse buscando el cDNA proviral en leucocitos o RNA viral en la fracción que no contiene células (en plasma). Además, el análisis cualitativo del genoma viral sirve como marcador de la infección, siendo un complemento o un sustituto de la prueba de anticuerpos para el diagnóstico de la infección por HIV cuando se sospecha de infección primaria reciente (Ej. Durante el período de ventana o en los recién nacidos de madres infectadas). Las pruebas más sensibles pueden detectar aproximadamente 50 copias/ml.

Es probable que varios métodos para la detección de ácidos nucleicos de HIV no tengan éxito en caso de subtipos "exóticos" de HIV-1 (es decir, que no sean del subtipo B) (y de HIV-2) y que den resultados falsos negativos. Para excluir esta posibilidad también deberá probarse una muestra materna a fin de asegurar la capacidad de la prueba para detectar la cepa viral en cuestión. Si las pruebas de la madre son positivas para PCR con el mismo ensayo, se podría usar un resultado negativo de la prueba para el bebé, de otro modo habrá que elegir un método apropiado en un laboratorio especializado o habrá que recurrir a la prueba de anticuerpos sola con sus limitaciones el diagnóstico temprano de la infección neonatal es importante para la profilaxis de Pneumocystis y para la terapia antirretroviral temprana durante los primeros meses de vida.

El primer test diagnóstico virológico debería realizarse entre el nacimiento y los primeros dos días de vida dado que un resultado positivo puede indicar que el niño se infectó por VIH en forma intrauterina. La confirmación diagnóstica de la infección intrauterina por VIH es fundamental ya que en estos niños la evolución es más acelerada y tienen un pronóstico reservado ⁽¹⁾. En los niños hay que evitar tomar sangre del cordón umbilical, ya que puede existir contaminación con sangre materna y dar un resultado falso positivo.

Los tests virológicos deben repetirse entre el mes y los 2 meses, y entre los 3 y los 6 meses de vida. Si la PCR o el cultivo viral son negativos en los 2 primeros días de vida y se vuelven positivos en muestras posteriores, se trata de una infección perinatal.

Un primer test virológico con resultado positivo define una infección presuntiva, mientras que la infección es confirmada cuando se obtiene un segundo test virológico positivo en una segunda muestra sanguínea.