Se deben diferenciar los procesos unicéntricos de los multicéntricos, aceptando en los primeros un posible origen unicelular (monoclonal) y por ello pasibles de tratamientos localizados, y en los segundos una probable expresión de enfermedad panurotelial (multiclonal), en los que debemos efectuar una terapéutica que abarque al órgano en su totalidad (diátesis neoplásica del urotelio).

Cirugía:

La extirpación y fulguración endoscópicas (RTU, Resección Transuretral) es el paso obligado para todos los pacientes con diagnóstico de cáncer de vejiga. Se emplea para establecer el diagnóstico y el estadío y para tratar los tumores vesicales. También para controlar la hemorragia en pacientes con grandes riesgos operatorios o cuando la enfermedad está avanzada.

El tratamiento con láser de neodimioitrio-aluminio-granate (Nd:IAG) es otra posibilidad que se asocia a menos hemorragia, pero impide obtener muestras para estudio anatomopatológico.

Las extirpaciones segmentarías de la vejiga se reservan para las lesiones únicas grandes que se encuentran por primera vez, generalmente en la cúpula vesical o, en algunos casos, en la pared lateral. También para pacientes con riesgo quirúrgico elevado que impide la cistectomía total, y para algunos casos de adenocarcinoma del uraco.

La cistectomía radical consiste en la extirpación de los ganglios pelvianos locales, la próstata y las vesículas seminales en el varón, y del útero, los ovarios y las trompas de Falopio en la mujer.
La uretrotomía peneana se indica ante afectación del cuello vesical o de la uretra prostática.

La cistectomía está indicada cuando el tumor es infiltrante y afecta al músculo o cuando siendo superficial, no puede ser controlado con tratamiento conservador o el paciente tiene una amplia esperanza de vida y no presenta metástasis fuera de la zona pelviana.

El segundo paso de la cirugía consiste en alguna forma de derivación urinaria. La más frecuente es la ileal, pero en pacientes muy motivados puede recurrirse a la derivación urinaria continente con un estoma abdominal o a prótesis vesicales ortotópicas.

Radioterapia:

Rara vez se recomienda como tratamiento definitivo. Se la utiliza como coadyuvante antes de la cistectomía radical.

En los tumores localmente infiltrantes y pacientes no operables, puede ser utilizada como tratamiento paliativo para controlar el dolor y la hemorragia.

Quimioterapia o inmunoterapia intra vesicales:

Indicadas en pacientes con enfermedad superficial que corren un alto riesgo de recidiva debido a tumores múltiples, recidivantes, de alta grado o con un carcinoma in situ.

Bacilo de Calmette-Guerin (BCG): ejerce efectos antitumorales mediados por respuestas inespecíficas (incremento de los niveles de interferón y activación de células NK). Parece ser el agente más efectivo para uso intravesical el protocolo consiste en una instilación endovesical semanal cada 4 a 8 semanas, con o sin mantenimiento. Tiene en el 3 al 5% de los casos ciertas complicaciones importantes, como retracción vesical, sepsis, enfermedad miliar tuberculosa y óbito).cuando se presenta una intensa reacción general (fiebre, astenia, mialgias) puede cohibirse ésta con una dosis única de 100 mg de isoniacida.

Mitomicina C, tiotepa, epodilo, doxorrubicina: de todos, el más eficaz es la mitomicina C, que en algunos estudios ha resultado ser tan efectiva como la BCG.
Interferón intravesical: se ha utilizado con respuestas favorables pero tiene un alto costo.

Fototerapia con derivado hematoporfirina (fotodinámica):

El derivado hematoporfirina es una mezcla de las porfirinas que se encuentran e elevadas concentraciones en los tejidos neoplásicos y displásicos. Éstos tejidos son irradiados con una luz de 630 nm de longitud de onda, que destruye en forma preferencial las células tumorales.

Tiene buenas respuestas ante tumores superficiales, pero no tanto en infiltrantes y de gran tamaño.
Como inconvenientes trae fotosensibilidad cutánea generalizada, síntomas locales intensos y a veces cicatrización de la vejiga.

Quimioterapia:

El protocolo actual más útil para el carcinoma transicional metastásico de vejiga consiste en metotrexato, vinblastina, doxorrubicina y cisplatino (M-VAC). Presenta una supervivencia de un 20% a los 13 meses. Este protocolo es ineficaz frente al carcinoma in situ. Es muy tóxico y obliga a frecuentes hospitalizaciones por sepsis citopénicas.

CISCA (cisplatino, ciclofosfamida doxorrubicina). Las diferencias entre ambos protocolos es escasa, tienen una tasa de respuesta duraderas baja, y la toxicidad es muy elevada.

Tratamiento según el estadío tumoral:

Cáncer de vejiga en etapa 0:

Ta N0 Mo
Tis N0 M0

Opciones para tratamiento estándar:

1. RTU
2. RTU con fulguración seguida por BCG intravesical (la BCG es de elección para Tis)
3. RTU + fulguración seguida por quimioterapia
4. cistectomía por segmentos (rara vez indicada)
5. cistectomía radical en pacientes seleccionados con tumor superficial extenso.

Otras: terapia fotodinámica, interferón alfa-2a intravesical, quimioprofilaxis.

Etapa 1:

T1 N0 M0

1, 2, 3, 4, 5 ídem estadío 0

Implante intersticial de radioisótopos con o sin irradiación de haz externo.
Otras: quimioprofilaxis, terapias intravesicales.

Etapa 2:

T2a N0 M0
T2b N0 M0

1. cistectomía radical con o sin disección de los ganglios linfáticos pelvianos
2. irradiación de haz externo en combinación con quimioterapia (candidatos no quirúrgicos seleccionados)
3. implantación intersticial de radioisótopos antes o después de irradiación de haz externo
4. RTU con fulguración (en pacientes seleccionados)
5. cistectomía por segmentos (pacientes seleccionados)

Otras: quimioterapia adyuvante de la cistectomía.

Etapa 3:

T3a N0 M0
T3b N0 M0
T4a N0 M0

1. cistectomía radical
2. irradiación de haz externo + quimioterapia
3. irradiación de haz externo con implantación intersticial de radioisótopos
4. cistectomía por segmentos (casos muy seleccionados)
Otras: quimioterapia previa y posterior a cistectomía o en conjunción con radioterapia para prevenir metástasis a distancia o permitir la preservación de la vejiga.