BIOPSIA POSTQUIRÚRGICA.

Riñón derecho conjuntamente con el tejido adiposo perirrenal.

Adenocarcinoma de células claras del riñón (Hipernefroma) con extensas áreas de necrosis alternando con focos de fibrosis e hialinización secundarias a las zonas de hemorragia antigua. No se observa invasión de espacio vascular, arterial o venoso por el crecimiento tumoral ni tampoco se observan extensiones de crecimiento neoplásico al tejido adiposo peri-renal. Restos del parénquima renal sin lesiones histológicas de importancia en el mismo.

Tratamiento:

Se realizó la resección radical del tumor en el acto quirúrgico. Esta modalidad realizada a este paciente, incluye la remoción del riñón, de la glándula suprarrenal, de grasa perirrenal y de la fascia de Gerota, con una disección de los ganglios linfáticos regionales o sin ella.

Quimioterapia oral por 4 meses: Sunitinib 50mg

Se dio el alta al paciente con una evolución satisfactoria y actualmente se encuentra con seguimiento por consulta externa y con buena salud aparentemente. El informe histológico comprobó un carcinoma de células renales del tipo células claras como mostramos anteriormente.

DISCUSIÓN

El carcinoma de células renales permanece asintomático durante mucho tiempo, y puede manifestarse con una amplia variedad de signos y síntomas debido a las metástasis o a los síndromes paraneoplásicos antes de diagnosticarse el tumor primario. En el 30% de los cánceres de células renales, hay metástasis en el momento del diagnóstico inicial. Hoy en día se detectan más porque se han desarrollado mucho las técnicas de imagen como la ecografía y el escáner, y al indicarse estos estudios por otros motivos se detectan casualmente. (2)

El hipernefroma se denomina “Tumor del internista” por presentarse en algunos casos con un cuadro clínico totalmente inespecífico como: fiebre (15%), adelgazamiento, síntomas digestivos, o síndrome endocrino paraneoplásico. (1) El 30% de los tumores renales se presenta como un síndrome paraneoplásico. No coincidiendo estas estadísticos con la presentación de nuestro caso ya que solamente la sintomatología mínima se manifestó por el dolor abdominal recurrente.

En la actualidad, alrededor del 40% de los tumores renales se diagnostican incidentalmente al efectuar una ecografía abdominal. Estos casos presentan en general una mejor supervivencia (85% a los 5 años) por tratarse de tumores de pequeño volumen y, por tanto, de bajo estadio. En sólo el 15% de los pacientes se presenta la clásica tríada diagnóstica de hematuria, dolor y masa palpable, tratándose en la mayoría de estos casos de pacientes con enfermedad neoplásica avanzada (45% de ellos con metástasis).

La hematuria es el síntoma más frecuente, siendo total, espontánea y caprichosa y generalmente indolora, si bien en caso de ser muy abundante puede provocar crisis de cólico renal por la presencia de coágulos intraureterales. El hipernefroma se denomina "tumor del internista" por presentarse en algunos casos con un cuadro clínico totalmente inespecífico como fiebre (15%), adelgazamiento, síntomas digestivos o síndrome endocrino paraneoplásico. El hipernefroma puede incrementar la secreción de algunas hormonas de origen renal y causar:

a) hipercalcemia por hiperparatiroidismo ectópico, liberación de PGE y factores F o por metástasis óseas;
b) policitemia por aumento de la secreción de eritropoyetina;
c) hipertensión arterial por liberación de renina o compresión de la arteria renal;
d) síndrome de Cushing por secreción ectópica de ACTH;
e) galactorrea por liberación ectópica de prolactina, y
f) ginecomastia por secreción ectópica de gonadotropina. El síndrome paraneoplásico más frecuente es la afección hepática, con ictericia, hepatosplenomegalia, fosfatasa alcalina elevada, hipoprotrombinemia y elevación de alfa2-globulina y haptoglobina, cuadro que se presenta en el 15% de los pacientes.

DIAGNÓSTICO

Las imágenes diagnósticas de las masas renales han evolucionado mucho durante estos últimos años. El escáner permite valorar el tumor primario, los ganglios regionales e incluso las trombosis que pueden originarse en la cava. Antiguamente los medios de imagen que se tenían eran la urografía intravenosa y la angiografía. Para detectar masas tumorales la ecografía tiene una sensibilidad 79% y de la urografía con un 67%. Hoy en día la arteriografía se utiliza exclusivamente en aquellos casos en que es necesario conocer la vascularización del riñón para facilitar al cirujano la técnica quirúrgica a realizar. (2)

PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO

EL factor pronóstico que mejor define la supervivencia del enfermo es el estadio de la neoplasia al diagnóstico que oscila entre un 90% de supervivencia a los 10 años cuando el cáncer está muy localizado (estadio I), a menos de un 20% cuando hay metástasis (estadío 4). (2)

En la actualidad el único tratamiento curativo del carcinoma renal es la cirugía con exéresis del tumor (nefrectomía parcial) o del riñón afecto (nefrectomía radical). La nefrectomía radical consiste en la exéresis en bloque del riñón con su envoltura grasa (cápsula de Gerota) y los ganglios linfáticos locorregionales. Cuando el tumor asienta en el polo superior del riñón, es conveniente realizar la exéresis de la glándula suprarrenal homolateral.

La cirugía renal conservadora en los carcinomas renales (nefrectomía parcial) es obligada en caso de monorrenia física o funcional y electiva en casos de tumor de pequeño volumen, especialmente si asienta en los polos renales, si bien en todos los casos debe tenerse en cuenta la posible multifocalidad tumoral en el mismo riñón. El descubrimiento incidental del carcinoma renal al realizar ecografías abdominales permite descubrir generalmente tumores de pequeño tamaño y frente a los cuales cabe aplicar los criterios de cirugía conservadora. Si el tumor es de diámetro inferior a 3,5 cm se ha demostrado una supervivencia a los 5 años del 100%. La embolización percutánea de la arteria renal se usa como tratamiento paliativo en casos de enfermedad metastásica.

La radioterapia es totalmente inefectiva, no teniendo indicación ni siquiera como terapia adyuvante. La quimioterapia sistémica es muy poco efectiva, puesto que el cáncer renal es un tumor resistente a los fármacos citotóxicos actualmente en uso, si bien en la actualidad se está ensayando el empleo de anticuerpos monoclonales asociados a vinblastina. En el cáncer renal metastásico se está utilizando la inmunoterapia con interferón-alfa y con interleukina 2, en forma independiente o conjuntamente. Con dichas terapéuticas se consiguen respuestas del 17 al 23%, generalmente parciales y temporales, en raras ocasiones duraderas.

Lo interesante de este caso es que este paciente no tenia tumoración palpable ni hematuria que son los síntomas clásicos del hipernefroma, sino solamente dolor abdominal recurrente, además que como nos muestra la tomografía contrastada las dimensiones de la tumoración no precisamente están en relación con las descritas por las bibliografías en cuanto a dimensiones de la tumoración/ evolución y pronostico de los pacientes.


REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA

1. Rozman C, Farreras P. Medicina Interna. Decimocuarta edición. Vol 1. Madrid: Harcout Ediciones; 2000. Pp.1133-1135.
2. Pinilla González R, Vega Basalto S, López Lazo S. Hipernefroma Gigante. A Propósito de un Caso. Rev. Cubana. Cir v. 47 n.l Ciudad de la Habana ener-marzo 2008.
3. Oliech JS. Clinical presentation and management of renal carcinoma East Afr Med J 1998; 75 (10): 594-7.
4. University of Meryland, Medical Center. Carcinoma de células renales. [en línea] Disponible en: http://www. umm.edu./ Consultado 16 noviembre 2006.
5. 2. E. Esteban, Fernández J, Herrero A, Jiménez A. Hipernefroma. Volumen 08. 2001. 3085-3091.[Medline]
6. Cecil. Tratado de Medicina Interna. 20ª Edición. Vol. 1. 1995. 91:712-714
7. University of Bonn, Medical Center. Cáncer de células renales. [en línea] Disponible en: http://www. meb.uni- bonn.de/ Consultado 16 noviembre 2006.
8. Kidney In. American Joint Committee of cancer. AJCC Cancer Staging Manual. 5th ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven Publishers; 1999. P. 231-4.
9. Yip SK, Cheng WS, Tan BS, Li MK, Foo k t. Partial nephrectomyfor renal tumours: The singapore General Hospital experience. J R Coll Surg Edinb 1999;44(3):156-60.
10. Godley pa, Stinchcombe TE. Renal cell carcinoma. Curr Opin Oncol 1999;11(3):213-7.
11. Bassil B, Dosoretz DE, Prout GR. Validation of tumor, nodes, metastasis classification of renal cell carcinoma. J Urol 1985;134(3):450-4.