Actualización obstétrica en el tratamiento del embarazo ectópico.

Yenier Jiménez Hernández
Yanet Pintado Machado
Liuvan Guzmán Becerra
Anabel Monzón Rosado

Universidad de Ciencias Médicas de Cienfuegos “Dr. Raúl Dorticós Torrado”

Resumen:

El embarazo ectópico es la implantación del huevo fecundado en cualquier parte de la cavidad pelviana o abdominal que no sea la cavidad uterina. Si no se realiza un tratamiento, el crecimiento del embrión puede generar una ruptura de la trompa de Falopio, causando una hemorragia interna o una infección y poniendo a la mujer en riesgo de muerte. El tratamiento médico consiste en la administración de sustancias capaces de causar la muerte del blastocisto o embrión.

Palabras Clave: Embarazo ectópico; tratamiento; complicaciones.

INTRODUCCIÓN.

En los últimos 20 años se ha incrementado su frecuencia alrededor de seis veces, con leve tendencia a disminuir en algunos países en los cuales se han implementado medidas para impedir enfermedades de transmisión sexual, especialmente por Clamidia, junto con un menor uso de dispositivos intrauterinos y un aumento del consumo de anticonceptivos hormonales. La incidencia es variable de un lugar geográfico a otro, ello se explica por los múltiples factores de riesgo involucrados que se expresan en forma diferente en cada país o lugar estudiado. El embarazo ectópico tiene una incidencia de aproximadamente un 1.8% a 2% de todos los nacimientos (Egger, 1998; Lemus, 2000; Lehner, 2000) o bien 100 a 175 por 100.000 mujeres entre 15 a 44 años. Si bien es cierto que la tendencia general es a aumentar en el mundo, su mortalidad es cada vez menor debido a la implementación de métodos de diagnóstico precoz que disminuyen la probabilidad que se complique evitando la rotura de la trompa, el hemoperitoneo y el shock por hemorragia.

La causa más importante es el daño estructural de la trompa a nivel endotelial producido por un proceso inflamatorio cuya causa es infecciosa: procesos inflamatorios pelvianos de tipo inespecífico, por microorganismos de transmisión sexual o por infecciones de órganos adyacentes como apendicitis, actinomicosis, peritonitis no ginecológica o tuberculosis. Se llega a comprometer toda la estructura de la trompa hasta la serosa, obstruyéndola parcial o totalmente, con invasión de fibroblastos y formación de adherencias a estructuras vecinas. Generalmente esta alteración estructural es bilateral y de diferente magnitud entre ambas trompas. En casos de recurrencias, la trompa puede estar dañada por otro embarazo ectópico tratado médicamente o por salpingostomía, por cirugía tubaria con el fin de recuperar fertilidad o posterior a una salpingoligadura. En pacientes a las que se les ha realizado salpingoscopia laparoscópica de la trompa remanente después de un embarazo ectópico, en un 28% se ha demostrado adherencias intratubarias en la región ampular. (Marana, 1995).

Ya hace algunos años que se demostrado una indudable correlación entre infecciones de transmisión sexual (ITS) y una mayor incidencia de embarazo ectópico. Dentro de las infecciones de transmisión sexual (ITS), la causa más frecuente de la salpingitis es la infección por Chlamydia trachomatis la cual invade y se desarrolla en general en forma asintomática. Se ha visto hasta una correlación de 0.93 entre infección por Clamidia y embarazo ectópico. El riesgo va aumentando mientras mayor sea el número de episodios de infección, duplicándose cuando existe 3 o más infecciones previas. En mujeres jóvenes, de 20 a 24 años, la frecuencia de embarazo ectópico está correlacionada con infección actual por Clamidia, a mayor edad, con infección ocurrida dos o más años previos. La Clamidia se ha detectado por mediciones de PCR y por transcripción reversa en trompas de pacientes operadas por embarazo ectópico, encontrándose moléculas de RNA que sugieren que están activas o vivas (Gerard 1998) en un 59 a 67% de los casos y en un 71% de mujeres con infertilidad tubaria, comparado con un 20 a 32% en mujeres asintomáticas que son sometidas a ligadura tubaria y que tienen historia reproductiva sin incidentes, con un embarazo de término reciente y con fertilidad normal. La histología en estos casos ha demostrado también una buena correlación entre infiltración por células plasmáticas y seropositividad a Clamidia (Brunham, 1992).

La frecuencia de infiltración por células plasmáticas en pacientes con embarazo ectópico es significativamente mayor que en mujeres con ligadura tubaria (65% vs 33%). Por otra parte, la concentración de IgG para Clamidia es significativamente mayor en pacientes con embarazo ectópico que en embarazadas normales: 70% vs 27%. (Chrysostomou, 1992). La relación Clamidia con múltiples parejas sexuales se ha demostrado en algunas series que han estudiado este problema (Tregoning, 2000, Barlow, 2001). En estudios epidemiológicos poblacionales de larga duración en Suecia, se ha visto una clara correlación entre el aumento de la incidencia de procesos inflamatorios pelvianos y la incidencia de embarazo ectópico, con un descenso proporcional de ambos fenómenos cuando la tendencia es a la disminución de los procesos inflamatorios pelvianos en la población general (Bjartling, 2000; Kamwendo, 2000).

El embarazo ectópico se observa en un 2.1% a 9.4% de los casos de fertilización in vitro/ transferencia embrionaria, supuestamente por el uso de progesterona y clomifeno que interferirían con una adecuada motilidad de las trompas. Estas cifras pueden elevarse hasta un 28% en pacientes con factores de riesgo de embarazo ectópico. En casos de transferencia embrionaria, asociado a mayores grados de dificultad, puede haber una mayor incidencia de embarazo ectópico y rotura de trompa por colocación del blastocito en la pared de la trompa (Lemus, 2000). Cerca de un 7% de los embarazos ectópicos en pacientes sometidas a fertilización in vitro tienen un embarazo heterotópico (Strandell, 1999). Uno de los problemas detectados en el embarazo ectópico posterior a fertilización in vitro/transferencia embrionaria es la poca confiabilidad de las curvas de HCG para discriminar entre embarazo ectópico, embarazo intrauterino (EIU) y aborto (Mol, 1997). Estudios in vitro de motilidad ciliar de trozos de trompas incubados con progesterona y estrógenos por separado, demostraron una significativa disminución de la motilidad ciliar con progesterona y un aumento con estradiol, con respecto a los controles, fenómeno que fue reversible en ambos casos (Paltieli, 2000). Sin que exista una explicación clara sobre el mecanismo de producción, el embarazo ectópico es mucho más frecuente en pacientes con infertilidad tratados por defecto de la fase lútea que en pacientes con infertilidad por anovulación: 12% versus 3%. ya que en este caso hay una menor síntesis de progesterona (Johnson, 1993; Guillaume, 1995).

Estudios en grandes grupos de pacientes realizados en Francia (Bouyer, 2003) han demostrado como principales factores de riesgo a la enfermedad inflamatoria pelviana previa con un Odds ratio de 3.4 y el fumar más de 20 cigarrillos al día versus pacientes que nunca han fumado un Odds ratio de 3.9. Ya en 1998, Saraiya demostró que el fumar tenía un riesgo de embarazo ectópico independiente de otras variables, que era significativo a partir de 11 a 20 cigarrillos diarios con un OR=2.3 (LC95:1.3-4.0) que se elevaba a 3.5 (LC95:1.4-8.6) en mujeres que fumaban más de 20 cigarrillos al día. (2)

Se estima también que la esterilización quirúrgica es un factor de riesgo de embarazo ectópico, encontrándose en algunos casos hasta un 18% de pacientes con esterilización quirúrgica del total de embarazos ectópicos que ingresan a un determinado hospital. En estas pacientes existiría una leve tendencia a tener más rotura tubaria y hemoperitoneo probablemente por consultar más tardíamente debido a la menor sospecha de la presencia de un eventual embarazo (Hendrix, 1998). Estudios de seguimiento en más de 10,000 pacientes hasta por 10 años se ha demostrado que la tasa acumulativa de embarazo ectópico en pacientes con esterilización quirúrgica es de 7.3 x 1000 procedimientos. Las pacientes con esterilización bipolar tiene una frecuencia 27 veces mayor que la salpingectomía parcial post parto. La frecuencia no cambia en los primeros tres años de esterilizada, tampoco entre en el cuarto al décimo año, es decir, dentro de los 10 años, la mujer tiene la misma probabilidad en todo momento de tener un embarazo ectópico post esterilización quirúrgica (Peterson, 1997).

En cuanto al riesgo de recurrencia del embarazo ectópico, Ankum, en 1996 en un metaanálisis demuestra una gran relación entre riesgo de embarazo ectópico y el haber tenido previamente un embarazo ectópico, cirugía tubaria previa o patología tubaria demostrada y con menor fuerza el antecedente de procesos inflamatorios pelvianos por clamidia o gonococo, antecedente de estudio por infertilidad y más de una pareja en la vida. Si bien es cierto que la incidencia de uso de DIU asociado a embarazo ectópico es alta, eso no significa necesariamente que exista una relación causal, ya que descartando el factor promiscuidad sexual y separando aquellas que se retiran el DIU para embarazarse, existe una incidencia de embarazos posteriores que no se diferencia en forma significativa de la de las mujeres que no usaban DIU previamente, incluso las cifras son levemente mejores en las usuarias de DIU (Randic, 1992). Skjeldestad, en 1997 demostró que las usuarias de DIU tienen un índice de protección de 91% con respecto a las no usuarias de un MAC en relación a la probabilidad de tener un embarazo ectópico. Si se comparan con las pacientes que han tenido una esterilización quirúrgica, tal protección ya no es significativa. (2)