DEFINICIONES

Cualquier discusión o análisis del fenómeno infeccioso necesita que se esclarezca la terminología, y es por ello que utilizaremos la del comité de la Conferencia Consenso ACCP/SCCM de 1991, que es la más aceptada internacionalmente.

Infección: Fenómeno microbiano caracterizado por una respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos, o a la invasión de tejidos normalmente estériles del hospedero por esos microorganismos.

Bacteriemia: Presencia de bacterias viables en la sangre. La presencia de virus, hongos, parásitos u otros patógenos en la sangre, debe describirse en forma similar (Ej.: Viremia, Funguemia, Parasitemia, etc.).

Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS): Es la respuesta inflamatoria sistémica a una variedad de insultos clínicos severos. La respuesta se manifiesta por dos o más de los siguientes:

1. Temperatura > 38° C ó < 36° C
2. Frecuencia cardiaca > 90 latidos/min.
3. Frecuencia respiratoria > 20/min. o PaCO2 < 32 mm Hg
4. Conteo de Leucocitos > 12,000/mm3, < 4,000/mm3 o > 10 % de Neutrófilos inmaduros (Segmentados).
Cuando el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica es el resultado de un proceso infeccioso confirmado, recibe el nombre de Sepsis.

Sepsis: Es la respuesta sistémica a la infección, manifestada por dos o mas de las siguientes condiciones resultantes de una infección.

1. Temperatura > 38° C ó < 36° C
2. Frecuencia cardiaca > 90 latidos/min.
3. Frecuencia respiratoria > 20/min. o PaCO2 < 32 mm Hg.
4. Conteo de Leucocitos > 12,000/mm3, < 4,000/mm3 o > 10 % de Neutrófilos inmaduros (Segmentados).

Sepsis Severa: Sepsis asociada a disfunción de órganos, hipo perfusión o hipotensión arterial. Las alteraciones pueden incluir:

· Hipotensión arterial
· Disminución de la diuresis ( < 0.5 ml.Kg.hora)
· Alteración aguda del estado mental
· Hipoxemia inexplicable
· Aumento de los niveles de lactato en plasma
· Coagulopatía inexplicable

Hipotensión Inducida por Sepsis: Presión Arterial Sistólica < 90 mm Hg. o una reducción mayor de 40 mm Hg. de los valores de base, en ausencia de otras causas de hipotensión (Ej.: Shock cardiogénico). Habitualmente se soluciona mediante la administración de volumen.

Shock Séptico: Hipotensión inducida por sepsis que se mantiene a pesar de una reanimación adecuada con volumen, así como la presencia de alteraciones de la perfusión que pueden incluir, pero no están limitadas, a acidosis láctica, oliguria o a una alteración aguda del status mental. Los pacientes que reciben agentes inotrópicos o vasopresores pueden NO estar hipotensos en el momento en que se aprecien las alteraciones de la perfusión.

Síndrome de Disfunción Múltiple de Órganos (MODS): Es la presencia de mas de una función orgánica alterada en un paciente agudamente enfermo, de forma tal que la homeostasis no puede mantenerse sin intervención.

Es por ello que deben eliminarse otros términos que no sean los anteriormente definidos entre los que se encuentran el de septicemia, etc.

PATOGENIA:

En la patogenia de la enfermedad se citan una etiología multi-causal, siendo estos gérmenes endógenos (propios de la flora normal del aparato reproductor bajo, o intestinal) o exógenos, es decir gérmenes que son llevados al aparato reproductor mediante una maniobra o proceder. Se citaba hasta hace unos años como germen mas frecuente la Neisseria Gonorrheae; pero en la actualidad constituye una preocupación para la OMS la frecuencia a nivel mundial de las Clamydias y específicamente la Trachomatis, provocando cuadros sobre todo llamados “silentes” o PID (Pelvic Inflamatory Silent). Muchos son los gérmenes que pueden dar lugar a una sepsis. Casi siempre son bacterias patógenas, pero a veces los gérmenes saprofitos pueden multiplicarse exageradamente o exaltar su virulencia y producirla.

En general, la incidencia de la sepsis por gérmenes Gram. positivos y negativos resulta similar; predominando los segundos en las nosocomiales. El incremento en la incidencia de la sepsis se atribuye a los factores enunciados en el cuadro 1.

Entre los gérmenes Gram. negativos destacan la Escherichia Coli, especies de Klebsiella y Proteus, Pseudomonas aeuruginosa, Serratia marcescens y Enterobacter. Entre los Gram. positivos se hallan el Staphylococcus aureus y epidermides, los Streptococos pyogenes (grupos A, B, C y G) así como el Neumococo. También el Clostridium perfringens y la Listeria Monocitogenes entre otros.

Debemos recordar que las sepsis polimicrobianas son frecuentes en las peritonitis y en los politraumatizados, y que deben tenerse siempre presentes las producidas por gérmenes anaerobios o por Cándida.

La Clamydia actua como mediador catalítico, aumentando la virulencia de otros gérmenes. La vía de propagación más frecuente es la ascendente, es decir utilizando la vagina, el endometrio aparece de forma inicial una endosalpingitis y otras formas topográficas de la enfermedad.

En estas complejas reacciones hay liberación de Citoquinas. Se produce una reacción del organismo para tratar de aislar el proceso, en la que participan no solo los órganos genitales internos, sino también órganos vecinos. Las Trompas de Falopio ocluyen sus orificios proximales y dístales y cuando la presión intraluminal alcanza un límite se produce la rotura del absceso, evento que se caracteriza por su extrema gravedad y el alto gado de morbi-mortalidad.

Entre las manifestaciones clínicas de la enfermedad se encuentran el dolor pélvico que es de intensidad variable, localizado en bajo vientre o ambas fosas iliacas, de forma mantenida, que se intensifica con los cambios de posición, el esfuerzo físico, pudiendo irradiarse a miembros inferiores o región lumbar, simulando el llamado “dolor renal”. La hipertermia. El otro elemento clínico de gran valor es el flujo vaginal o leucorrea, con características variables que dependen del germen causal, la duración de la infección y las defensas propias de la paciente. Asociado a estos síntomas básicos aparece malestar general, diarreas, nauseas y vómitos, palidez cutáneo mucosa, escalofríos y otros que están en dependencia de la gravedad del cuadro.

La sepsis es un estado patológico causado por la alteración de la homeostasis a consecuencia de una infección generalizada, las toxinas bacterianas y/o la acción de mediadores inflamatorios.

Es conveniente aclarar que cuando ocurre una infección, existe necrosis del tejido y de las células del exudado (predominantemente neutrófilos) con formación de pus. Esta colección purulenta puede encapsularse y dar lugar a un absceso, o bien pasar a la sangre los microorganismos o sus toxinas y dar lugar a una sepsis.

La colección purulenta referida es el foco infeccioso o séptico, por lo que para hablar de una sepsis deben de existir un foco séptico, que dicho foco séptico se comunique con la circulación y que el número de microorganismos o que la cantidad de toxinas que pase a la sangre sea abundante.

En el curso de muchas enfermedades infecciosas y en algunos procederes pasan microorganismos por la sangre de manera transitoria. A esto es a lo que llamamos bacteriemia, viremia, funguemia, etc.; ya que en la sepsis se requiere el inicio de una respuesta inflamatoria del organismo, que incluye la activación de una serie de mediadores endógenos y el inicio de diferentes mecanismos cascada, habitualmente autolimitados, pero que en la sepsis se convierten en arrolladores.

En la toxemia, pasan las toxinas al torrente circulatorio, por lo que los hemocultivos que se realizan no serán necesariamente positivos.