Comportamiento de las patologias periapicales agudas
Autor: Dr. Roberto Felipe Nicot Cos | Publicado:  15/12/2010 | Odontologia y Estomatologia , Cirugia Maxilofacial | |
Comportamiento de las patologias periapicales agudas .2

Dolor: experiencia sensitiva y emocional desagradable asociada con una lesión real o potencial de un tejido. Esta definición, formulada en 1980 por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, subraya la contribución psicológica a la experiencia del dolor. El mismo grupo ha empleado también el término nocicepción, que procede de la palabra nocivo, para describir la experiencia de un estímulo que lesiona los tejidos. (12)

Es muy frecuente en la práctica estomatológica como síntoma relevante el dolor, en la cual es habitual el enfrentamiento con pacientes que lo sufren.

El dolor es bien identificado y reconocido como una manifestación subjetiva, no existe una definición universal del mismo, ya que las diferentes especialidades lo enuncian de acuerdo con su esfera de trabajo.

En las urgencias el odontólogo se enfrenta principalmente con dolores agudos generados a partir de estructuras dentarias o en tejidos adyacentes. Pero también son frecuentes los dolores crónicos craneofaciales, los cuales son de larga evolución y muy rebeldes al tratamiento.

El dolor es una modalidad sensorial cuyo estímulo adecuado no corresponde con una forma específica de energía, ya que cualquier tipo de estimulación, si es lo suficientemente intensa para producir daño tisular, provoca dolor, tiene una gran importancia biológica porque sirve como mecanismo corporal defensivo al avisar de un peligro anatómico y funcional. (12)

En la médula espinal, los mensajes de los nociceptores pueden ser modulados por otros nervios espinales que aumentan o, con más frecuencia, disminuyen la intensidad del estímulo doloroso. Después, el impulso llega a diferentes partes del cerebro. Algunas áreas del cerebro determinan cuál es la localización y la causa del dolor, mientras que otras integran la información sensitiva con el estado global del organismo produciendo la sensación emocional que se denomina dolor. Estos mismos centros cerebrales pueden activar fibras nerviosas largas que descienden a la zona de la médula espinal donde se origina la señal dolorosa y la disminuyen.

El dolor tiene una gran importancia biológica porque sirve como mecanismo corporal defensivo al avisar de un peligro anatómico y funcional. Es una modalidad sensorial cuyo estímulo adecuado no corresponde con una forma específica de energía, ya que cualquier tipo de estimulación, si es lo suficientemente intensa para producir daño tisular, provoca dolor. (12)

En las urgencias el odontólogo se enfrenta principalmente con dolores agudos generados a partir de estructuras dentarias o en tejidos adyacentes.

Quiñones en Holguín (2000) realizó un estudio donde observó que de 70 pacientes que acudieron a consulta de urgencias; 15 presentaron patologías periapicales, de ellas el mayor número de personas afectadas correspondió al absceso alveolar agudo, con 13 pacientes, para el 86,6%. El grupo de edad más afectado fue el de 38 a 45 años, con el 26,6%. (13)

Los tejidos pulpares y periodontales son dos componentes que permiten la función del diente en la cavidad oral. Las lesiones del ligamento y el hueso alveolar adyacente pueden ser originadas por infecciones del periodonto o los tejidos pulpares. (14)

Puede complicar el diagnóstico y el plan de tratamiento la existencia simultánea de problemas pulpares y enfermedades inflamatorias periodontales, por lo que en estos casos se debe combinar el tratamiento endodóntico y el periodontal. (15)

Los agentes tóxicos pueden pasar a través de canales permeables, incluyendo el foramen apical y los conductos secundarios, laterales y cavo interradiculares hacia el periodonto con el aumento de la presión intra pulpar, lo que podría resultar en la unión con lesiones correspondientes al periodonto. (16,17)

La inflamación pulpar está acompañada por un incremento de presión intra pulpar, que resulta en áreas de infarto y necrosis por coagulación mientras la pulpa sucumbe incrementalmente.

La enfermedad pulpar si no es atendida a tiempo o en forma adecuada se extiende a lo largo del conducto y llega a los tejidos periapicales a través del foramen.

Entre las lesiones periapicales agudas tenemos la periodontitis apical y los abscesos periapicales agudos.

La invasión de los tejidos periapicales por los microorganismos produce periodontitis apical, aunque puede ocurrir sin presencia de bacterias y en este caso es casi siempre traumática. La periodontitis apical es la inflamación y destrucción de los tejidos peri radiculares causada por agentes etiológicos de origen endodóntico. Esto, generalmente es secuela de infecciones endodónticas. Inicialmente, la pulpa dental es infectada y se necrosa por microflora autógena local. El medio endodóntico provee un hábitat para el establecimiento de una flora mixta predominantemente anaerobia. En conjunto esta polimicrobiota que reside en el canal radicular, tiene propiedades biológicas patógenas, como son antigenicidad, actividad mitogénica, quimiotáxica, histólisis enzimática y activación de las células del huésped. (18)

Los microorganismos invasores en el canal radicular pueden avanzar, o sus productos salir al periápice. Los factores microbianos y las células de defensa del huésped se encuentran y provocan la destrucción de mucho tejido periapical, resultando en la formación de varias categorías de periodontitis apical. El organismo no es capaz por sí mismo de resolver este proceso y se hace necesario un adecuado tratamiento consistente en la eliminación de la infección del canal radicular y su obturación para prevenir la reinfección. (19,20)

Suele presentar el absceso alveolar agudo un cuadro sintomático claro y preciso, haciendo posible que su diagnóstico se establezca fácilmente en la mayoría de los casos, se caracteriza por la presencia de colección purulenta iniciada a nivel de los tejidos periapicales de un diente.

El dolor agudo es su característica fundamentalmente, que hace su aparición en tan variadas circunstancias como el calor, la masticación, la percusión y el aire, entre otras.

El dolor es provocado o espontáneo, intenso, localizado y pulsátil y clínicamente se acompaña de movilidad dentaria y extrusión por el proceso inflamatorio que tiene lugar en el fondo del surco vestibular correspondiente al diente dañado a nivel de la zona periapical, donde se encuentra la colección purulenta que provoca semejante tumefacción. También pueden apreciarse grandes restauraciones y caries profundas que comprometen la pulpa, disfunción oclusal, bruxismo y edema apical.

Si el paciente no es tratado a tiempo correctamente, la infección tiende a avanzar hacia otras zonas y generar celulitis, osteítis u osteomielitis. El pus retenido puede procurarse una vía de salida a través de una fístula en el interior de la boca, en la piel de la cara o cuello y hasta en el seno maxilar o cavidad nasal, en dependencia del diente afectado. De igual modo existe el riesgo de que se produzca trombosis de los senos cavernosos y complicaciones raras como mediastinitis, enfisema torácico y otras de índole cervical. (1)

La radiografía es un elemento de ayuda para el diagnóstico periapical y como tal debe ser utilizada. El examen radiográfico puede mostrar caries profundas o recidiva de éstas, obturaciones sin base intermedia adecuada, restauraciones, y en algunos casos formación de un área radiolúcida apical; todo lo cual apunta hacia la agudización de una lesión crónica, ya que cuando se instala de forma súbita, no se observa.

El tratamiento endodóntico puede fallar, debido a que no se realiza un adecuado control y eliminación de la infección, ya que hay regiones radiculares que no pueden ser limpiadas y obturadas con los equipos, materiales y técnicas existentes y estas infecciones pueden persistir, no obstante el tratamiento tiene un alto grado de éxito.

Pueden existir factores locales dentro del tejido periapical inflamado que interfieren con la desaparición de la lesión. Se han publicado en diferentes revistas recientemente datos de las causas biológicas de los fallos en los procedimientos endodónticos. (20)

La pulpa dental está formada por tejido conectivo laxo, fibras colágenas, reticulares y elásticas, fibras nerviosas, abundantes vasos sanguíneos y sustancia intercelular, que ocupan la cavidad interior del diente, de paredes rígidas e inextensibles ricamente vascularizada e inervada, rodeada por tejidos incapaces de expandirse, como es la dentina. Estos vasos y nervios acceden a través del periápice.

Todas estas características disminuyen severamente la capacidad defensiva de los tejidos pulpares cuando se enfrentan a diferentes agresiones. El tejido pulpar también puede ser afectado por infecciones retrógradas que provienen de canalículos secundarios desde el ligamento periodontal o desde el ápice durante el curso de una periodontitis. (21-22-23)

Las infecciones endodónticas han sido tradicionalmente estudiadas por métodos de cultivo, recientemente se ha reportado que más del 50% de la microbiota oral aún es incultivable por lo que aún existen microorganismos patógenos que se desconocen. (21-24)

Un diagnóstico adecuado y la confirmación de cuál bacteria existe en el canal radicular son importantes para el tratamiento de las lesiones endoperiodontales. (25,26)

El hombre, que vive en un ambiente sociocultural artificial, es decir, creado y desarrollado históricamente por él mismo, tiene por razones ecológicas y sociales una diversidad grande de riesgos y una oportunidad también mayor de enfrentarse a ellos. Todos los seres vivos están expuestos constantemente a múltiples y diversos riesgos de enfermar y de morir.

Fue establecido desde los tiempos de Hipócrates, que es más fácil prevenir las enfermedades que curarlas; sin embargo, es imprescindible conocer bien los factores y las condiciones del surgimiento de las enfermedades más difundidas y peligrosas para su prevención. (27)


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