Aspectos clasicos y actualizados acerca de los bloqueadores de los canales de calcio 2.
Nicardipina
Está aprobada para la angina de pecho y la HTA y se utiliza de 20-40 mg tres veces al día; si es de liberación prolongada, se utiliza la misma dosis una vez al día 1. La VME es de 8 horas para ambos preparados y la CM se alcanza entre las 0.5-2.0 horas con las tabletas de liberación inmediata 1, 9.
Nifedipina
Está indicada para la angina de pecho y la HTA 9, 16, 17. Las tabletas de liberación rápida alcanzan la CM a los 30 minutos y la VME aproximadamente a las 2 horas 1, 17, 18. En los últimos años estos preparados han recibido muchas críticas, algunas infundadas, lo cierto es que en los pacientes en quienes “está indicado” surten un efecto beneficioso. Se aconseja no usar en pacientes con cardiopatía isquémica avanzada porque su acción vasodilatadora es tan rápida que puede producir robo coronario, además es taquifiláctica y puede aumentar el consumo miocárdico de oxígeno; no obstante, en la vida cotidiana – si no contamos con otro fármaco de este grupo, como puede ocurrir, por razones económicas, en los países del tercer mundo – es preferible utilizar este medicamento aunque sea a bajas dosis, en este tipo de pacientes, antes que dejarlos descubiertos de anticálcicos. En los pacientes que acuden a consultas de emergencia con HTA y dolor precordial no debe utilizarse y en aquellos con crisis hipertensiva y cardiopatía isquémica conocida se prefiere no utilizar (a pesar del uso y abuso al cual hemos estado acostumbrados).
Los PLP son más aceptados y surten buen efecto en pacientes con cardiopatía isquémica crónica 17, 18. Alcanzan la CM a las 6 horas y su VME es de aproximadamente 20 horas. La dosis varía entre 30-120 mg/día para ambas presentaciones. Se puede utilizar cada 6-8 horas o una vez al día, en dependencia del tipo de preparado 18-20.
Cuando se utiliza conjuntamente con quinidina o algunos betabloqueadores, puede aumentar los efectos adversos de ambas drogas 21; con cimetidina, aumenta los efectos de la nifedipina; los suplementos de calcio disminuyen su efecto; algunos antimicóticos (azoles) aumentan las reacciones adversas de la nifedipina y con rapamicina y digoxina se aumentan los efectos de estas últimas 19, 20, 22.
Nimodipina
Está aprobada para la hemorragia subaracnoidea 1, 20. Se presenta en tabletas o cápsulas que se administran cada 4-6 horas durante 21 días y en bulbos para uso endovenoso donde se administra a razón de 2 mg/h en infusión continua 20. La CM se alcanza a los 60 minutos y la VME oscila entre 1-2 horas 1, 23.
Nisoldipina
Aprobada para la HTA, es muy similar a la isradipina en cuanto a su acción terapéutica y su biodisponibilidad; no obstante se sugiere que no se ingiera junto con ningún tipo de alimentos. Su administración es oral.
Se debe evitar la utilización conjunta de nisoldipina con fenitoína o cualquier otro activador del citocromo P-450, pues se reducen significativamente los niveles plasmáticos del bloqueadores de los canales de calcio 24-26.
La nisoldipina tiene las mismas interacciones medicamentosas que la nifedipina 1.
La dosis inicial recomendada para la HTA con los PLP es de 20 mg una vez al día (en pacientes geriátricos 10 mg). Se ajusta, entonces, la dosis aumentando 10 mg semanalmente hasta un máximo de 60 mg. La dosis usual de mantenimiento es de 20-40 mg/día. Se prefiere asociar otro medicamento a continuar aumentando la dosis.
Verapamilo
Está indicado en la angina de pecho, la HTA y la fibrilación y el flutter auriculares 27. Para los 2 primeros se prefiere usar preparados de liberación rápida que alcanzan su CM a los 30-60 min y la VME entre 4.5-12 horas. Para las arritmias auriculares se utilizan PLP que alcanzan su CM a las 4-6 horas y la VME a las 4.5-12 horas. Su dosis es de 120-480 mg 20. En el tratamiento crónico de la angina y la HTA se ha demostrado beneficio con los PLP.
Se presenta en tabletas de 80 mg y en PLP de 120 y 240 mg; además, en ámpulas de 5mg/2ml 20.
EFECTOS COMUNES
Como todos los BCC se metabolizan en el hígado, los pacientes con enfermedad hepática experimentarán un aumento en la biodisponibilidad y una disminución de su eliminación, por lo que aumenta la actividad de estas drogas y se favorece la aparición de efectos colaterales.
Los pacientes con edad avanzada tienen disminuida la capacidad de eliminación, por lo que también sufrirán aumento del efecto de los BCC, pudiendo padecer hipotensión clínica y otros efectos indeseados.
Un aspecto importante a señalar es que los BCC inhiben el daño vascular oxidativo y la consecuente aterosclerosis 28, 29, por lo que actualmente se continúa investigando y se tratan de sintetizar nuevos compuestos mediante modificaciones químicas de los BCC ya establecidos 3, 5, 30.
Todos los BCC pueden producir edema, más visible en miembros inferiores (perimaleolar fundamentalmente) y puede aparecer hiperplasia gingival en los pacientes que usan dihidropiridinas, pero es raro que ocurra con el verapamilo o el diltiazem 13. La lercanidipina 31, 32, es un derivado de las dihidropiridinas que tiene menor incidencia de edema en miembros inferiores, flushing, rash, cefalea y mareos al compararla con otros BCC, además es mejor tolerada que los otros medicamentos de este grupo.
La constipación que pueden provocar estos fármacos aparece por la relajación del músculo liso gastrointestinal y es más frecuente con el verapamilo 1, 20. La cefalea aparece frecuentemente en quienes utilizan preparados de acción rápida, pues es inusual en las formulaciones de liberación prolongada 6.
Para los diabéticos el uso de BCC en la HTA es una buena opción de tratamiento porque estos medicamentos no afectan el metabolismo de la glucosa, ni de los lípidos, ni alteran la función renal 1. Además el verapamilo y el diltiazem disminuyen la proteinuria y enlentecen la aparición de insuficiencia renal. No obstante, dada la superioridad de los IECA, los BCC no deben ser considerados de primera línea en pacientes hipertensos con diabetes mellitus. Esta aseveración está sujeta a controversias 29.
Los BCC no derivados de la dihidropiridinas producen mayor reducción de la proteinuria tanto en diabéticos como en no diabéticos por lo que se prefieren solos o asociados a IECA o antagonistas de los receptores de angiotensina II para disminuir la tensión arterial en pacientes hipertensos con nefropatías que presenten proteinuria 33.
Los BCC han asumido un importantísimo papel en el tratamiento de pacientes con HTA y cardiopatía isquémica 2, 34. Además son útiles en el tratamiento de aquellos con arritmias supraventriculares que no tienen vías accesorias aurículo-ventriculares.
Otros BCC, además de sus clásicas acciones farmacológicas, pueden aumentar el flujo sanguíneo durante la isquemia a través de mecanismos dependientes de las bradiquininas y el óxido nítrico y protegen al miocardio isquémico de la injuria por reperfusión al favorecer la biodisponibilidad del óxido nítrico 5, 35.
De froma general, los efectos adversos más frecuentes son mareos, enrojecimiento, cefalea, fatiga y edemas periféricos. Menos frecuentes: constipación, taquicardia, edema pulmonar e insuficiencia cardíaca franca y raramente pudieran aparecer reacciones alérgicas, precordialgia, hiperplasia gingival (con dihidropiridinas) hipotensión severa y amaurosis transitoria 19.