Aspectos clasicos y actualizados acerca de los bloqueadores de los canales de calcio 5.
Prevención cardiovascular
Los BCC son drogas vasodilatadoras arteriales que producen disminución de la RVP y ello explica su efecto antihipertensivo 29. En íntima relación con este hallazgo, se observa un leve efecto potenciador de los parámetros de función sistólica sin cardiodepresión, y la función diastólica mejora ostensiblemente. La vasodilatación no sólo afecta a las arteriolas sino también a los vasos medianos, pues aumenta el flujo sanguíneo sin que se observen cambios en la capacitancia venosa 53, 54.
La sobrecarga de calcio en las pequeñas arterias induce cambios estructurales y funcionales similares a los producidos por la aterosclerosis 29. En modelos experimentales se han logrado prevenir estas alteraciones cuando se utilizan BCC debido a que, además de reducir la TA, tienen efecto antioxidante; disminuyen la esterificación del colesterol y la captación de lipoproteínas de baja densidad a nivel de la íntima arterial y disminuyen la formación de células espumosas 6, 28, 29. Todo esto evita que se incorpore colesterol a la arteria o a la propia placa que ya esté formada 29.
Los potentes efectos antioxidantes de las dihidropiridinas protegen al músculo liso vascular de la sobrecarga cálcica y reducen la formación intracelular endotelial de radicales libres de oxígeno 28.
Además, se ha demostrado que los BCC reducen la proliferación y migración de células musculares lisas y la agregación plaquetaria, y en investigaciones con modelos animales de aterosclerosis redujeron los niveles plasmáticos de endotelina 29.
Varios BCC han mostrado aumento en la biodisponibilidad de óxido nítrico 5, 35, 55 y la inhibición de la proteincinasa C, evitando así la disfunción endotelial, que es el primer evento fisiopatogénico de la aterosclerosis 16.
Diversos estudios (INSIGHT/Nifedipina, PREVENT/Amlodipina, ELSA/Lacidipina) han demostrado enlentecimiento del proceso aterogénico utilizando la medición del complejo íntima media a nivel carotídeo 29, 56-58.
Por estas razones, basándonos en numerosos estudios en animales y en humanos, es que podemos plantear que los BCC reducen la lesión vascular y tienen efectos vásculoprotectores 29, 35, 59.
Los BCC son más eficaces que otros grupos de fármacos en la prevención de accidente cerebrovascular y, en muchas ocasiones, en la prevención de eventos cardiovasculares y coronarios 18. Su efectividad en la prevención de accidente cerebrovascular fue demostrada en un reciente metaanálisis europeo, que reunió más de 100.000 pacientes y ratificó, en forma significativa, el mayor valor preventivo de accidente cerebrovascular con BCC contra otros antihipertensivos, siendo mejores los resultados con dihidropiridinas. Se sugiere que este efecto es independiente al efecto antihipertensivo 9, 50, 51, 60.
SOBREDOSIS
La sobredosis con BCC puede producir confusión, letargia, hipotensión arterial, bloqueos aurículo-ventriculares de diferentes grados y depresión del nodo sinusal 7. Secundariamente pueden aparecer depresión hemodinámica importante y necesidad de tratamiento con calcio endovenoso, marcapasos transitorio, soporte inotrópico y ventilación mecánica 6, 36, 38.
Sin dudas, la sobredosis con BCC puede ser letal 6, 38. Estos fármacos actúan sobre el músculo cardíaco y vascular evitando la entrada de calcio a las células produciendo una disminución del tono vascular y del inotropismo y cronotropismo cardíacos. En la sobredosis puede aparecer vasodilatación importante y bradicardia que lleven al shock, también puede haber hiperglucemia y acidosis debido al bloqueo de los canales de calcio tipo L a nivel de los islotes pancreáticos, lo que afecta la secreción de insulina 38.
Esta hipoinsulinemia, disminuye la entrada de glucosa (principal fuente energética) a las células y se produce disminución de la contractilidad y de la RVP favoreciendo aun más la aparición de hipotensión y shock 38.
Se recomienda descontaminación intestinal, uso de anticuerpos específicos, sales cálcicas, glucagón e insulina 6, 7, 37. Se debe evitar el uso de calcio si hay intoxicación digitálica concomitante 6, 36. La administración de insulina aumenta el inotropismo cardíaco y la supervivencia 38. La dextrosa es útil para mantener el estado euglicémico 37, 38 y se pueden utilizar inhibidores de la fosfodiesterasa, apoyo adrenérgico, marcapasos, balón de contrapulsación aórtico o circulación extracorpórea, en caso de ser necesario (cuando el resto del tratamiento no es efectivo) 6, 7, 36.
Existe un esquema de tratamiento conocido como hiperinsulinemia-euglucemia que ha dado buenos resultados. Su mecanismo de acción no está aun bien definido 61; pero es evidente que si mejora el inotropismo, la RVP y revierte la acidosis – posiblemente debido al aumento del consumo de glucosa por los miocardiocitos y las células musculares lisas – entonces su uso está plenamente justificado 38, 61.
La dosis de insulina recomendada, para estos fines, es de 0.5-1.0 ui/kg/hora 61, pero puede llegar hasta 10 38. Parece una dosis alta, pero es así como se logra su efectividad. Si apareciera disminución de la glucemia por debajo de los valores normales, se debe utilizar dextrosa al 10% a razón de 100 ml/hora, no se prefiere en bolo porque alcanza picos muy elevados rápidamente y decrece a una velocidad similar 38, 61.
El tratamiento con hiperinsulinemia-euglucemia es seguro y eficaz en pacientes con sobredosis de BCC que amenacen la vida, para ello es necesario mantener un monitoreo estricto de la glucemia 38, 61.