Aspectos clasicos y actualizados acerca de los bloqueadores de los canales de calcio 4.
Angina de pecho
Los BCC son efectivos para el tratamiento de la angina de pecho y tienen una gran importancia en pacientes con angina vasoespástica o de Prinzmetal 1. A excepción de las formulaciones de acción rápida, que pueden empeorar la angina, estos medicamentos prolongan de manera significativa el tiempo de aparición de los síntomas durante el ejercicio y disminuyen la necesidad de utilizar nitroglicerina sublingual 1. Aunque los BCC pueden ser efectivos como monoterapia, cuando se combinan con nitratos y betabloqueantes logran un efecto sinérgico 7, 9, 27, 28.
La combinación de una dihidropiridina con un betabloqueador, así como verapamilo o diltiazen con nitratos, es muy útil en pacientes con angina estable 6, 7, 27. Para el tratamiento de la angina inestable son de gran utilidad combinados con otros antiisquémicos 1. Algunos estudios sugieren que el riesgo de muerte puede ser ligeramente mayor en pacientes que reciben dihidropiridinas de acción rápida 1, 2, 14.
Arritmias supraventriculares
El verapamilo y el diltiazem son los únicos que han demostrado su efectividad en el tratamiento a corto y largo plazo de la fibrilación auricular, el flutter auricular y la reentrada intranodal, en pacientes sin otro tipo de vías accesorias 7, 20. Estos medicamentos enlentecen la conducción a través del nodo aurículo-ventricular y aumentan el período refractario a ese nivel lo que produce disminución de la respuesta ventricular a la fibrilación o el flutter y favorecen la restauración al ritmo sinusal de taquicardias reentrantes del nodo aurículo-ventricular al variar el ciclo del circuito de reentrada 7.
La capacidad de estas drogas de bloquear el nodo aurículo-ventricular es pronunciada. El verapamilo y el diltiazen también producen depresión del nodo sinusal 7, 20, 27.
La administración prolongada disminuye la respuesta ventricular y aumenta la tolerancia al ejercicio en pacientes con fibrilación auricular crónica, pero no revierten a ritmo sinusal, en cambio, durante el episodio agudo es más frecuente que se logre la restitución de este ritmo 1.
El verapamilo ha demostrado efectividad en ciertos tipos de taquicardias ventriculares 45-49.
Hemorragia subaracnoidea.
La nimodipina se usa con el objetivo de contrarrestar el vasoespasmo propio de la rotura vascular, en la mayoría de los casos por un aneurisma, pero su utilidad clínica no ha tenido el impacto que se desea 1, 20. En modelos animales con isquemia encefálica regional la nimodipina aumenta el flujo sanguíneo a ese nivel 1. En pacientes con hemorragia subaracnoidea se ha observado que la administración de nimodipina produce una recuperación ligeramente superior con respecto a los que recibieron placebo 23. Ningún BCC ha mostrado beneficio en pacientes con accidentes vasculares encefálicos de tipo isquémico; sin embargo, la nilvadipina 11, un derivado de las dihidropiridinas, es efectiva y segura para pacientes con HTA y enfermedad cerebrovascular oclusiva importante 50, 51.
Enfermedad coronaria en general
En pacientes que utilizan nifedipina se ha encontrado mayor número de infartos agudos de miocardio, aunque la diferencia no ha sido significativa 1; sin embargo en otros ensayos clínicos donde se ha utilizado nifedipina de liberación prolongada aparecen menos eventos cardiovasculares que en el grupo placebo 6, 7.
Según Boizant et al 9, Yusuf y colaboradores evaluaron la mortalidad e incidencia de reinfarto en hipertensos tomadores de nifedipina y nicardipina comparados con placebo, mientras Furgherg et al analizaron 19 ensayos clínicos controlados realizados con hipertensos de mediana edad, quienes recibieron nifedipina a diferentes dosis, y de todo ello se ha podido concluir que en los hipertensos tratados con nifedipina de vida media corta, el riesgo de sufrir un infarto agudo del miocardio aumenta en relación con la dosis del medicamento utilizada.
Las dihidropiridinas de vida media larga no parecen condicionar el mismo riesgo de eventos cardiovasculares que las de acción corta. En un estudio de casos y controles anidado en una cohorte de hipertensos se comprobó que el riesgo se eleva en las de acción corta: [OR de 8,56, IC (1,88-38,97), p = 0,01] 9.
En la década de los ‘80 se realizaron diversos ensayos clínicos, donde no se demostró la eficacia de los BCC para disminuir la morbilidad y mortalidad por cardiopatía isquémica y accidente cerebrovascular; sin embargo, los resultados de otros dos ensayos clínicos controlados de mediano tamaño parecen sugerir que, en efecto, los BCC pueden ser inferiores a los IECA en la prevención de la mortalidad, a pesar de una similar reducción de la tensión arterial 9.
El metaanálisis DAVIT-II reveló que el verapamil y el diltiazem disminuyen la mortalidad y los eventos cardiovasculares, comparados con placebo, en pacientes con enfermedad coronaria 9.
El estudio VALUE 43 demostró que la amlodipina, al igual que el valsartán, redujo los eventos cardiovasculares en un 35%. Este fármaco mostró también un valor preventivo de infarto miocárdico, angor, fibrilación auricular, síncope y accidente cerebrovascular 9, 43.
Los estudios ACTION (nifedipina contra placebo) y CAMELOT (amlodipina contra enalapril contra placebo) han sugerido fuertemente que los BCC de acción prolongada son útiles y seguros en pacientes con enfermedad coronaria 52. Además, en el CAMELOT se utilizó ultrasonido intracoronario y se demostró la progresión de las placas ateroscleróticas en los pacientes con placebo y no con amlodipina. Estos hallazgos sugieren un enlentecimiento del proceso aterogénico con el uso de amlodipina 28, 29, 52.
Riesgo de cáncer
Un estudio retrospectivo en pacientes con cáncer sugirió que aquellos que utilizaban BCC tenían un riesgo mayor de padecerlo con relación a los que tomaban betabloqueadores o IECA; sin embargo, estudios aleatorizados realizados en Dinamarca, Escocia y Estados Unidos concluyeron que los BCC utilizados en pacientes con HTA no aumentan el riesgo de ningún tipo de cáncer 1, 29.
Insuficiencia Cardiaca Congestiva
Todos los BCC tienen efecto inotropo negativo dependiente de la dosis (in vitro y en modelos animales); sin embargo, su acción in vivo está modulada por la respuesta de los barorreceptores y la reducción resultante de la postcarga.
La nifedipina tiene menos efecto inotropo/cronotropo negativo que el verapamilo y el diltiazem (Tabla 1), no obstante, en estudios a largo plazo el deterioro hemodinámico ocurre en pacientes tratados con dihidropiridinas, además estas drogas no han mostrado beneficio, en este sentido, al compararlas con IECA 9, 20, 27. Debido a estos efectos deletéreos los BCC no deben ser administrados en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva 9.