Podemos aceptar como una consecuencia lógica la existencia también de diferentes perfiles epidemiológicos.
Las familias aristócratas o ricas de una sociedad no se enferman ni mueren de lo mismo que los obreros, los campesinos o los marginados de la misma sociedad; los riesgos de enfermar o morir son diferentes para cada grupo o clase social, como lo manifiesta Capote (1981): "Existirá un determinado nivel de salud para las clases dominantes y otro para las clases dominadas".
La prematurez y el bajo peso al nacer han sido considerados por una gran cantidad de autores como indicadores fidedignos de la situación económica y social de los pueblos, con todas las repercusiones a la salud que esto implica, con riesgos que se manifiestan en formas diversas principalmente en el crecimiento y el desarrollo infantil.
Tabla 3 - Distribución de pacientes según edad materna.
En la tabla 3 analizamos la edad materna donde coincidimos con varios autores como Cheda (40), Díaz Tabares (42), Castro Domenech (41) donde la edad materna que predomina es la comprendida entre 20 a 34 años, con un 80%, que corresponde a la mayor fertilidad (edad óptima), no como otros autores donde han demostrado que la adolescencia siguen siendo un factor de riesgo más propensas a tener recién nacidos de muy bajo peso (14, 39, 41).
La edad de la madre no representó un factor importante en el peso de los recién nacidos ya que el mayor número de nacimientos ocurrió en las edades más fértiles de la vida.
El embarazo en la adolescencia es un factor que incrementa los riesgos de la salud en la madre y el niño; pues no se ha concretado la necesaria maduración biopsicosocial.
A la adolescencia se asocian otros factores sociales que repercuten en el bajo peso al nacer, como el embarazo no deseado, la madre soltera, el bajo nivel educacional, y el momento de la gestación en que se realiza la captación (31).
La ejecución de programas de riesgo reproductivo para la prevención de embarazos en adolescentes y los que permitan prolongar el tiempo entre embarazos y planificar la gestación en mujeres con antecedentes obstétricos pobres, han sido de gran ayuda.
La educación, la oferta y el uso de métodos de planificación familiar en estos grupos de riesgo es una importante estrategia que ha venido desarrollando la salud pública.
La prevención del bajo peso al nacer es una prioridad de la salud pública al nivel mundial y constituye un poderoso instrumento para la reducción de la mortalidad infantil, por eso nuestro Sistema Nacional de Salud debe centrar su atención en las mujeres con alto riesgo, así como en los factores prenatales relacionados con su incidencia.
Tabla 4 - Distribución de pacientes según tipo de parto.
Observamos en la tabla 4 como predomina el parto distócico con 33 para un 82,5%, pudiendo esto deberse a una patología o condición materna que haya llevado a que estos bebitos, coincidiendo con autores que señalan que los neonatos muy bajo peso sobreviven mejor con la cesárea, ya que se les aseguran mejores condiciones al nacer (8, 16).
El método óptimo de parto de un feto prematuro en presentación de vértice, todavía es tema de controversia, actualmente no hay evidencias claras de que la cesárea de rutina mejore el pronóstico para estos niños.
En vista de los mayores riesgos que se asocian a la cesáreas, existe un enfoque actual de permitir el parto transpelviano en estos fetos aunque por la vulnerabilidad que tienen estos recién nacidos tienen a la hipoxia intraparto y traumatismos del parto, debe hacerse un monitoreo estricto intraparto y así diagnosticar rápidamente los problemas en caso de un parto disfuncional.
Debido a la fragilidad de estos niños se ha extendido internacionalmente la utilización liberal de la operación cesárea.
Esta actitud es extremadamente controversial puesto que los datos bibliográficos y de seguimiento no son concluyentes: el diagnóstico de salud durante el trabajo de parto es incierto, las implicancias de un trabajo de parto prolongado no son claras y los obstetras no son capaces de saber, cuando todavía están en el útero, cuáles de esos niños sobrevivirán y cuáles morirán poco después de haber nacido.
Esta que pareciera ser solamente una dificultad técnica (efectuar una operación cesárea en úteros pequeños requiere de habilidad quirúrgica a los efectos de no dañar a la madre y al feto en la extracción) suele convertirse en un tema dilemático para los obstetras.
En nuestro trabajo predominaron los pretérminos (< 37 semanas) con el 97,5%, (tabla 5) lo cual nos indica que la prematuridad es un importante factor de riesgo, siendo un determinante en la madurez orgánica general de los recién nacidos.
Tabla 5 - Distribución de pacientes según edad gestacional.
Los recién nacidos pretérmino ingresados en las unidades de cuidados intensivos neonatales continúan siendo un reto en relación a la supervivencia la incidencia de las enfermedades asociadas constituye a su vez un problema grave que afecta el pronóstico por lo que debe constituir la diana de los esfuerzos que el médico y la enfermera de la familia deben desarrollar en su prevención.
Actualmente se estima que el 7- 8% de todos los RN vivos nacen de forma prematura (<37 semanas) y que el 1.2% nacen con un peso inferior a 1500 g (14, 34).
Es necesario, identificar desde el período preconcepcional aquellas mujeres con afectación de su estado nutricional y evaluarlas por un personal calificado, con el objetivo de llegar a la gestación en las mejores condiciones, evitando de esta forma la prematuridad que aporta la mayoría de los recién nacidos con peso inferior a 1500 gramos.
En la profilaxis preconcepcional de la prematuridad adquieren especial relieve la educación sexual, la disminución del aborto voluntario, la lucha contra el tabaquismo y el tratamiento de las infecciones cervicovaginales.
Este y el resto de los factores de riesgo de parto antes de las 37 semanas debe ser identificado desde las primeras consultas prenatales y la gestante ingresada en el domicilio o en el hogar materno hasta su modificación.
Hay que tener presente los signos de alarma del parto pretérmino. Se debe instruir a las gestantes en el conocimiento del patrón contráctil normal y entrenarlas en la auto detección de sus alteraciones.
El parto pretérmino se ha relacionado con la edad muy joven de la madre, la sucesión rápida de los embarazos y con distintas enfermedades crónicas o asociadas a la gestación.
Se encontraron en estudios realizados como factores de riesgo durante la gestación: el pobre control prenatal (definido como menos de 3 controles durante la gestación), el hábito de fumar y la presencia de entidades como la amenaza de parto prematuro, la ruptura prematura de membranas, los embarazos múltiples, la presencia de preeclampsia, de infección urinaria y de hemorragias en el tercer trimestre, coincidiendo con nuestro trabajo donde la mayoría son recién nacidos antes de las 37 semanas.
Tabla 6 - Distribución de pacientes según Apgar al nacer.
Mostrando los resultados de las condiciones inmediatas al nacimiento y pronóstico medidas según el puntaje del Apgar en la tabla 6 predomina el puntaje normal coincidiendo con algunos autores (51, 52), dado el riesgo que tienen los recién nacidos bajo peso y en particular los de muy bajo peso a presentar hipoxia intraparto, lo cual demuestra el trabajo conjunto de los obstetras y el neonatólogos, no así otros trabajos donde predomina el Apgar bajo fundamentalmente menor de tres (23, 54).