Cuando observamos las complicaciones en estos niños, vemos que son extremadamente vulnerables a las infecciones que, se plantea, son unas de las complicaciones principales.

Algunos autores, como Mc Court y Fleisher (20,22) justifican la elevada incidencia de sepsis en estos niños tan pequeños e inmaduros, condicionadas por la infección perinatal, la inmadurez del sistema inmunitario, la disminución de las defensas naturales, la prolongada hospitalización, las complicaciones iatrogénicas relacionadas con la terapia intensiva y los estados prolongados, dada la enfermedad de base.

El recién nacido tiende a desarrollar infecciones pulmonares por sus características anatómicas y alteraciones en la inmunidad. Los agentes microbianos más frecuentes tanto para sepsis como neumonía son:

- Estafilococo epidermidis
- Estafilococo aureus
- Klebsiella
- Otros gram negativos.

El riesgo de infecciones en los recién nacidos muy prematuros es alto.

Las medidas de prevención y tratamiento están orientadas a diagnosticar y tratar las infecciones intraútero, y una vez el RN ha nacido evitar las nosocomiales insistiendo en que el personal que los atiende observe de forma rigurosa las normas de asepsia, evitar la contaminación del aire y la procedente de otras personas. Sin embargo no hay que limitar el contacto con los padres, lo que puede resultar nocivo para el desarrollo del niño.

El riesgo de infecciones no justifica la administración sistemática de antibióticos ni de inmunoglobulinas como tratamiento preventivo.

La necesidad del uso de la Asistencia Respiratoria Mecánica (ARM) se presentó en un 25% de los casos ya que el niño prematuro y de bajo peso tiene más posibilidades de padecer problemas respiratorios, a estos niños les falta un compuesto químico natural llamado surfactante que impide que se cierren los pequeños sacos de aire de los pulmones, la sangre no recibe suficiente oxígeno o no puede desprenderse de suficiente dióxido de carbono.

El uso de equipos especiales en las unidades de cuidados intensivos neonatológicos y de surfactante ayuda a mantener con vida a niños prematuros que, de otro modo, no sobrevivirían.

Los niños con problemas respiratorios pueden necesitar oxígeno adicional y asistencia mecánica para mantener expandidos sus pulmones.

La ventilación mecánica es un procedimiento invasivo de soporte de vida con efectos en el sistema cardiopulmonar. Su objetivo es optimizar el intercambio gaseoso y el estado clínico.

Sin embargo, el empleo de esta terapia puede producir complicaciones, las cuales dependen de varios factores, dentro de las cuales se encuentran: prematuridad, bajo peso al nacer, infecciones, tiempo de estancia en el ventilador los cuales afectan tanto la morbilidad como la mortalidad en este grupo de paciente.

Algunos niños necesitan la asistencia temporaria de un respirador artificial debido a una hipoxia intrauterina o postnatal, o por la inmadurez de su centro respiratorio ya sea por su prematuridad o por ser extremadamente bajo peso con disminución de su panículo adiposo y tejido celular subcutáneo.

Otra causa de la morbilidad que encontramos en nuestro estudio, son los trastornos metabólicos como la hipoglicemia (17,5%) fundamentalmente por la escasa o nula reserva que presentan ya sea por la prematurez o el crecimiento intrauterino retardado.

Los Recién Nacidos (RN) con Muy Bajo Peso al Nacer (MBPN) tienen dificultad para mantener niveles de glucosa normal, debido al cese súbito de aporte de glucosa de la madre, el estrés y los depósitos de glucógeno insuficientes.

Las manifestaciones clínicas de hipoglicemia en estos bebitos que estudiamos no se presentan ni son diferentes a los normopeso (convulsiones, temblor, letargia, pobre alimentación, etc.) lo que obliga a realizar controles rutinarios de glicemia central para hacer el diagnóstico e instaurar manejo oportuno.

Todo esto seguido de la apnea en un 12,5%, la EMH en un 10%, hipocalcemia 7%, hemorragia intraventricular, hiperbilirrubinemia y taquipnea transitoria en un 5% cada una.

Si tenemos en cuenta las características especiales de estos pequeños seres, cuantos factores determinan que puedan sobrevivir o no, las condiciones del parto, el tratamiento inmediato, la profilaxis de la asfixia, del enfriamiento, los trastornos metabólicos, la respiración adecuada, la profilaxis de las infecciones y, si somos capaces de brindarles al conocer de la eminencia de un parto en un niño extremadamente inmaduro los cuidados dirigidos a evitar estos trastornos, entonces podemos decir que estamos actuando bien.

Y si aun somos capaces de brindarles en el servicio de neonatología los cuidados gentiles que este niño demanda, entonces podemos decir que seguimos actuando bien.

Si además logramos mejorar su calidad de vida, pues entonces podemos decir que aún seguimos actuando bien.

La necesidad de mejorar la sobrevida y al mismo tiempo disminuir la morbilidad del recién nacido de muy bajo peso al nacer, (menor de 1500 g) se plantea como uno de los desafíos de la neonatología en Cuba.

En las últimas décadas muchos han sido los esfuerzos para disminuir la mortalidad de los Recién Nacidos (RN) con Muy Bajo Peso al Nacer (MBPN)

< 1500 gramos y con Extremadamente Bajo Peso al Nacer (EBPN) < lOOOg incrementándose la supervivencia gracias a los avances tecnológicos primordialmente los Cuidados Intensivos Neonatales (50, 51).

En la década del 70 se producen dos hechos que fueron determinantes en el futuro de la neonatología. Uno fue la introducción de la presión positiva continua en la vía aérea (PPC) para el tratamiento de la dificultad respiratoria por Gregory en 1971(25) y la incorporación de esta tecnología a la ventilación mecánica en 1973 por Cumarasamy (26).

El otro hecho fue la administración de corticoides para inducir la maduración pulmonar a las madres con amenaza de parto prematuro en 1972 (3,4). El grupo de peso entre 1.000 y 1.500 gramos tuvo los mayores cambios positivos.

A este grupo de 1500 gramos o menos se le denominó muy bajo peso al nacer (VLBW: very low birth weight, en la literatura anglosajona).

La década del 80 comienza con la administración del surfactante artificial por Fujivara (3) la mortalidad baja a más del 50% especialmente en los menores de 1.500 gramos y más aún en los menores de 1.000 gramos. Aquí surge la terminología de extremo bajo peso al nacer para los menores de 1.000 gramos (ELBW en la literatura anglosajona). En este período se introdujeron dos tecnologías para la evaluación de la función respiratoria: la pO2 y pCO2 cutánea (2, 3) y luego el oxímetro de pulso (3).

También en la década del 80 se comienza la administración de esteroides para el destete del respirador cuando este procedimiento era muy difícil realizarlo por los altos requerimientos de FiO2 (15). Este fármaco se usa en la actualidad aunque es discutido por los efectos a largo plazo que puede producir en el niño (9).

El conocimiento en nuestro medio de la mortalidad y la morbilidad en este grupo de niños de extremo bajo peso (<1.000 gramos) es importante para el manejo obstétrico, para la información a los padres del pronóstico así como mejorar y adecuar los recursos que se tienen o deben incorporarse para el mejor manejo del neonato y la planificación del cuidado luego del alta.

Tabla 11 - Distribución de pacientes según estado al alta.