Acalasia asociada al Embarazo. Presentación de un caso clínico.

Dr. Jorge Serra Colina. Especialista de primer Grado en Medicina General Integral. Residente de Gastroenterología. Diplomado en Endoscopia. Diplomado en Educación Medica Superior.

Dr. Orlando William Bulnes Belette. Especialista de primer Grado en Medicina General Integral. Especialista de primer Grado en Ginecología y Obstetricia. Master en atención integral a la mujer. Profesor Instructor.

Dr. Carlos Miguel Pino Torrens. Especialista de primer Grado en Gastroenterología. Profesor Instructor.

Dra. Annia Fong González. Especialista de primer Grado en Medicina General Integral. Residente de segundo año de Terapia Intensiva.

Dra. Judith Serra Colina. Especialista de primer Grado en Medicina Interna.

Dra. Yaima Martínez González. Residente de primer año de Terapia Intensiva.

Centro Médico de Diagnóstico Integral Edwin Lai Low. República Bolivariana de Venezuela. Estado Bolívar, Municipio Roscio, Guasipati.

Resumen:

El Embarazo es definido por todos los entendidos como una condición fisiológica, durante este periodo el embarazo per se, provoca en la gestante cambios en el organismo. Es en el sistema gastrointestinal uno de los aparatos donde generalmente se manifiestan estas modificaciones, con sintomatología característica tales como vómitos, pirosis, acidez gástrica, y estreñimiento entre los más frecuentes. En raras ocasiones el embarazo se asocia a enfermedades poco frecuentes del sistema digestivo como la Acalasia esofágica.

Esta es una enfermedad de etiología desconocida, causada por una relajación incompleta del esfínter esofágico inferior tras la deglución y por la ausencia de peristalsis esofágica, los conocimientos sobre el efecto de la acalasia en el desenvolvimiento del embarazo y los efectos del embarazo en el curso natural de la acalasia son limitados, no obstante la mayoría de los autores actuales coinciden en que la acalasia no es una razón para decidir la terminación abrupta del embarazo. A continuación presentamos un caso de Acalasia esofágica asociada al embarazo atendido en nuestro centro de diagnóstico integral.

Palabras claves: Acalasia esofágica, Embarazo, Vómitos, Disfagia, Dilatación.

Key words: Esophageal achalasia, Pregnancy, Vomiting, Dysphagia, Dilation.

Introducción:

El estado de Gestación es definido por todos los entendidos como una condición fisiológica, durante este periodo el embarazo per se, provoca en la gestante cambios en la mayoría de órganos y tejidos del organismo. Es en el sistema gastrointestinal uno de los aparatos donde generalmente se manifiestan estas modificaciones.

Durante la gestación, el útero aumentado de tamaño, ejerce presión sobre el recto y la porción inferior del colon pudiendo producir estreñimiento.

También influye en su aparición la disminución de la motilidad gastrointestinal, a causa de los niveles elevados de progesterona, que relajan la musculatura lisa.

Las manifestaciones clínicas más frecuentes son la presencia de nauseas, vómitos, pirosis y eructos, esto posiblemente provocado por un retraso del vaciamiento gástrico y la presencia de reflujo gastroesofágico secundario a la relajación del esfínter esofágico inferior y el hiato diafragmático.

Cuando la progesterona produce relajación del esfínter esofágico inferior (EEI), suele ocurrir enfermedad por reflujo gastroesofágico, patología frecuente en el embarazo.

La más conocida de estas entidades es la Hiperémesis gravídica, esta se manifiesta con náuseas y vómitos incontrolables durante la gestación que pueden dar lugar a deshidratación y acidosis. La hiperémesis gravídica debe diferenciarse del trastorno matutino habitual del embarazo que cursa con náuseas y vómitos. (18)

Una causa muy poco frecuente o más bien rara de vómitos persistentes en el embarazo es la Acalasia esofágica primaria, entidad de la cual se han reportado pocos casos en la literatura universal, en donde se asocia este trastorno motor esofágico (TME) al embarazo. (18)

En la literatura internacional se ha reportado la presencia de acalasia durante el embarazo o en las semanas finales de la gestación. También existen reportes donde este trastorno motor esofágico aparece posterior a la gestación o previa a esta.

La Acalasia primaria es una enfermedad poco frecuente de etiología desconocida, producida por una relajación incompleta del esfínter esofágico inferior (EEI) tras la deglución y por la ausencia de peristalsis en el cuerpo esofágico, lo cual disminuye de manera el aclaramiento esofágico.

Fue descrita por primera vez por Willis en 1674, tratando al paciente con dilatación con un hueso de ballena. La enfermedad fue denominada Acalasia por primera vez, por Arthur Hurst a principios del año 1927. (21,22)

En su fisiopatología se plantea una degeneración y disminución de las células ganglionares del plexo de Auerbach, lo cual produce una afectación funcional que resulta en una disminución de los mecanismos inhibidores de la contracción muscular.

En su etiología se manejan causas infecciosas, hereditarias y autoinmunes, pero todavía no se conoce a ciencia cierta la etiología de esta entidad.

La alteración en la inervación del músculo liso esofágico se traduce en una respuesta exagerada frente a los estímulos excitatorios de tipo colinérgico ("hipersensibilidad por denervación").

La prevalencia para la forma idiopática de este trastorno motor esofágico (TME) es de 0,03 a 1 por 100.000 habitantes por año a nivel mundial. Se presenta generalmente entre los 20 y los 40 años y su frecuencia es igual en ambos sexos.

El tratamiento de la acalasia esofágica durante el embarazo tiene el objetivo de evitar la desnutrición de la madre y así lograr el parto de un recién nacido normopeso.

Al ser una patología poco frecuente en ocasiones la acalasia esofágica es confundida con la hiperémesis gravídica, razón por la cual se empieza la terapéutica inicial a estas pacientes como si se tratara de una hiperémesis gravídica.(3)

El diagnóstico de acalasia esofágica se realiza mediante el esofagograma, la endoscopia superior digestiva y se confirma con la manométrica esofágica.

Según algunos autores las opciones terapéuticas para tratar la Acalasia esofágica durante el embarazo, son el uso de nitratos, los antagonistas de los canales de calcio, la inyección de toxina botulínica, la dilatación neumática vía endoscópica y la miotomía esofágica (miotomía de Heller).

En pacientes no gestantes con diagnóstico de acalasia esofágica, la toxina botulínica es la opción endoscópica cuando el paciente no es candidato a cirugía o a dilataciones neumáticas, a causa de su edad avanzada. Su principal contraindicación es el embarazo y en pacientes con hipersensibilidad a la albúmina. (9,17).

Aunque se uso con buenos resultados en un caso de acalasia asociada al embarazo en Tailandia, lo cual no quiere decir que este sea el tratamiento más efectivo en estas condiciones. (11)

Se trato de una gestante tailandesa a las cual se le diagnosticó acalasia esofágica desde las 18 semanas de embarazo, se le administro nutrición parenteral a las 33 semanas de embarazo debido a la malnutrición que presentaba. En este caso se escogió la inyección de toxina botulínica A sobre el tratamiento con dilatación neumática, a pesar de los riesgos que implica la inyección de toxina botulínica. Posterior al tratamiento con 80 unidades de toxina, la paciente mejoro rápidamente. Después de esto se realizaron exámenes de ultrasonido obstétrico, los cuales no mostraron ninguna evidencia de toxicidad de la toxina botulínica en el feto. Los autores finalizaron que ellos no recomiendan el uso rutinario de la neurotoxina en el tratamiento de la acalasia durante el embarazo, aunque si da una nueva luz en el conocimiento sobre el uso de esta terapéutica en casos individualizados en mujeres embarazadas. (11)

Si es necesario se puede recurrir a la alimentación parenteral o enteral, la dilatación forzada del esófago debe quedar para después del parto. (18).

Algunos suplementos nutricionales pueden prevenir la malnutrición en gestantes con acalasia esofágica asociada y de esta forma permitir que se dilate el tiempo para el tratamiento definitivo de la acalasia y sus complicaciones hasta después del parto. (4)