El incumplimiento terapéutico (fármacos o dieta) es responsable de hasta dos tercios de las reagudizaciones de Insuficiencia Cardiaca (IC) crónica en pacientes ancianos. En enfermos hospitalizados la sobrecarga de fluidos es una causa importante. La pérdida de reserva cardiovascular es frecuente en enfermos ancianos, y, como resultado, cualquier patología aguda, o incluso el empeoramiento de enfermedades crónicas, puede desencadenar o agravar un cuadro de Insuficiencia Cardiaca (52).
En España, la Insuficiencia Cardíaca y la Cardiopatía Isquémica (CI) son las dos causas más frecuentes de ingreso hospitalario, con casi 75.000 ingresos al año, con una estancia media de 9,5-13 días. Constituyen la causa más frecuente de hospitalizaciones y re-hospitalizaciones en individuos de 65 o más años (53). Además, la Insuficiencia Cardiaca (IC) provoca un enorme gasto sanitario, y consume entre el 1.8 y el 3.1% del presupuesto sanitario público (54-56).
El autor considera que es necesario tener en cuenta que las hospitalizaciones informan adecuadamente de la carga asistencial, pero no de la frecuencia de Insuficiencia Cardíaca. Esto se debe a que la mayoría de los sistemas de información sanitaria no proporcionan datos sobre el número de pacientes, sino sobre el ingreso administrativo, sin distinguir si es el primero o readmisión. Además, el número de ingresos no sólo depende de la frecuencia de la Insuficiencia Cardíaca, sino también de la existencia de recursos hospitalarios, así como de las políticas de admisión en cada hospital o sistema sanitario.
En general, la Insuficiencia Cardiaca (IC) representa el estadio final de muchas enfermedades cardiacas por lo que es fundamental su prevención y tratamiento en fases precoces, incluso asintomáticas asociándose a una elevada tasa de reingresos que pudieran ser disminuidos con la intervención oportuna sobre los factores precipitantes que causan hospitalización.
Podemos observar en la tabla 4 que la enfermedad predisponente que más apareció fue la cardiopatía hipertensiva en un 76.5% de los casos con mayor porcentaje en el sexo femenino donde alcanzó un 48.8%.
Dr. Ignacio García Bolao Especialista en Cardiología Consultor. Departamento de Cardiología y Cirugía Cardiovascular de la Clínica Universitaria de Navarra, en sus estudios refiere que la Insuficiencia Cardiaca aparece en la existencia de un trastorno del músculo cardiaco, o el corazón se halla sometido a una carga excesiva o existe una combinación de esos dos factores.
Entre los trastornos que conducen con mayor frecuencia a Insuficiencia Cardiaca, podríamos citar, entre otros, a la Cardiopatía Isquémica (Infarto de Miocardio), la Hipertensión Arterial, las miocardiopatías, las enfermedades valvulares, algunas cardiopatías congénitas y, más raramente, enfermedades del pericardio. Con menor frecuencia la Insuficiencia Cardiaca se debe a trastornos extracardiacos, como el Hipertiroidismo o la Anemia severa (57).
Tabla 4. Distribución de las Enfermedades predisponentes según sexo. Centro Médico de Diagnóstico Integral “Gral.: Pedro José Torres Finol”. Enero 2009 a Enero 2010.
Fuente: Formulario N - 90
En el Hospital San Juan de Dios el Dr. Jaime E. Tortós Guzmán encontró que el 48% de los pacientes con Insuficiencia Cardiaca tenían antecedentes de Hipertrofia ventricular izquierda, Envejecimiento, Enfermedad coronaria, Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus, Obesidad y Tabaquismo (58-61).
El autor considera que la Cardiopatía Hipertensiva como principal enfermedad predisponente, está en relación con el factor de riesgo más frecuentemente encontrado (Hipertensión Arterial) y su repercusión sobre el corazón.
Tabla 5. Distribución de las manifestaciones clínicas según sexo. Centro Médico de Diagnóstico Integral “Gral.: Pedro José Torres Finol”. Enero 2009 a Enero 2010.
Fuente: Formulario N -90
Clínicamente, presentaron disnea, edema en miembros inferiores y crepitantes la totalidad de los enfermos para el 100%, por ende las manifestaciones clínicas más frecuentes como podemos apreciar en la tabla 5.
El Dr. R. Muñoz Aguilera Jefe del Servicio de Cardiología en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid, España. Plantea que debido a la perfusión inadecuada de los tejidos periféricos aparecen la fatiga y disnea) donde las elevadas presiones de llenado intracardiacas responsables de la ortopnea, disnea paroxística nocturna y edemas periféricos) (62). El edema de miembros inferiores con frecuencia es demostrable en otras áreas declives, según la posición del paciente en el lecho (64).
Por bajo gasto: hipotensión, confusión mental, fatiga, caquexia.
Por congestión de volumen: al inicio, disnea a esfuerzos mayores, hasta llegar a ser en reposo, base de la muy útil clasificación de la New York Heart Association (NYHA) en 4 grados; ortopnea, disnea paroxística nocturna y el edema (que notan los pacientes en los tobillos), nicturia, tos, trastornos digestivos (náuseas, llenura, por congestión intestinal) o dolor en hipocondrio derecho (por congestión hepática) (63).
La presencia de otras enfermedades concomitantes (Asma, EPOC) y la superposición de alteraciones frecuentes en la vejez (edema periférico, pérdida de apetito) pueden dificultar aún más el diagnóstico de Insuficiencia Cardiaca (IC) (65).
El autor considera según la experiencia alcanzada en el tratamiento de estos pacientes que se puede apreciar un paciente con ortopnea, pálido, frío, sudoroso, caquéctico. El examen del cuello revelará ingurgitación yugular con pulso venoso yugular exagerado por insuficiencia tricuspídea e, incluso, por hipertrofia e insuficiencia ventricular izquierda por su trasmisión a través del tabique interventricular.
El pulso carotídeo puede ser de escasa amplitud en caso de enfermedad avanzada, al igual que el pulso periférico. El examen del área cardíaca puede mostrar un latido de la punta desplazado y palparse galopes. Los ruidos pueden estar apagados y existir un S3 audible, en caso de mala función sistólica o un S4, en casos con mala adaptabilidad ventricular asociada. Pueden oírse soplos por valvulopatías que sean la causa de la enfermedad, o consecuencia, por dilatación de los anillos valvulares.
La tensión arterial suele estar normal o baja, pero puede estar elevada en pacientes con Hipertensión no controlada o agudamente enfermos. La exploración abdominal puede descubrir hepatomegalia dolorosa, ascitis y evidenciar un reflujo hepatoyugular. El edema de miembros inferiores con frecuencia es demostrable en otras áreas declives, según la posición del paciente en el lecho.
Las manifestaciones clínicas típicas de la Insuficiencia Cardiaca (IC) pueden estar ausentes en el anciano; de esta manera, la disnea progresiva de esfuerzo, disnea paroxística nocturna y la ortopnea, que suelen indicar fallo ventricular izquierdo, o los edemas periféricos, dolor en hipocondrio derecho y ascitis, frecuentes en fallo ventricular derecho, pueden ser sustituidos por síntomas menos específicos, como la fatiga, debilidad muscular generalizada, la anorexia o el delirio. De igual manera la presencia de otras enfermedades concomitantes (Asma, EPOC) y la superposición de alteraciones frecuentes en la vejez (edema periférico, pérdida de apetito) pueden dificultar aún más el diagnóstico.