En los pacientes con Insuficiencia Cardiaca sin hipertensión ni enfermedad arterial coronaria deben realizarse los estudios pertinentes para evaluar otras etiologías específicas. El diagnóstico de miocardiopatía dilatada idiopática sólo debe aplicarse donde se excluyan otras causas responsables (5).

La biopsia endomiocárdica estaría indicada en pacientes con Insuficiencia Cardiaca y sospecha de miocarditis que reciben quimioterapia con agentes tóxicos para el miocardio; con sospecha de enfermedad sistémica y afectación miocárdica tales como la hemocromatosis, amiloidosis, sarcoidosis, endocarditis de Loeffler y fibroelastosis endomiocárdica (8).

A pesar de la importante implicación fisiopatológica, no existen datos que justifiquen la medición de los factores hormonales implicados en la Insuficiencia Cardiaca. La valoración de la capacidad funcional es fundamental en los pacientes con esta enfermedad ya que la mejoría de dicha capacidad es uno de los objetivos básicos del tratamiento y supone un importante factor predictor de la mortalidad (4).

La tolerancia al ejercicio puede medirse por un test de esfuerzo o mediante un interrogatorio al paciente sobre su capacidad para realizar actividades rutinarias como caminar, subir escaleras, etc (2).

Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca Crónica:

La Insuficiencia Cardiaca es un síndrome que cursa con un deterioro progresivo de la función sistólica ventricular y un proceso patológico conocido como "remodelado". Aunque los mecanismos moleculares y biológicos responsables de este proceso no se conocen completamente, si parece que la activación neurohormonal, inicialmente beneficiosa, acaba en provocar una progresiva hipertrofia, disfunción y pérdida de miocitos que conllevan al denominado proceso de remodelado ventricular con disfunción sistólica progresiva.

Entre 1986 y 1993 varios ensayos clínicos con vasodilatadores, inotrópicos o "inodilatadores", mostraron resultados adversos a pesar del supuesto beneficio farmacológico sobre la función sistólica. Posteriormente comenzaron a aparecer evidencias del beneficio que sobre la Insuficiencia Miocárdica aportaba el tratamiento con fármacos IECA (inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina) y betabloqueantes.

Es importante señalar que dicho beneficio parece deberse más a los efectos favorables sobre la "biología" de la Insuficiencia Miocárdica que al efecto farmacológico directo sobre la función sistólica que incluso puede resultar paradójico (3).

Evolución del tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca:

El tratamiento medicamentoso tradicional de la Insuficiencia Cardiaca hasta la séptima década del siglo XX, donde se introdujeron los vasodilatadores, consistía en el uso de la digoxina y los diuréticos de asa, cuyo prototipo es la Furosemida. Los glucósidos digitálicos fueron introducidos por William Withering en 1785 donde es hoy parte del tratamiento de esta enfermedad (9).

Dentro de las medidas generales la restricción en la ingesta de sal (2-3 gr/día) es un medida básica y reduce la necesidad de tratamiento diurético. Asimismo los pacientes deben realizar un ejercicio regular dentro de las limitaciones impuestas por la enfermedad, y limitar o evitar, en el caso de miocardiopatía alcohólica, el consumo de alcohol.

La cirugía está justificada en los pacientes con episodios recurrentes de isquemia y en aquellos con deterioro sintomático progresivo por valvulopatía. El trasplante cardíaco es un tratamiento efectivo pero restringido a aquellos pacientes con Insuficiencia Cardiaca severa en los que el riesgo y el gasto estén realmente justificados (1).

Tratamiento farmacológico:

- Clase funcional I de la NYHA: Debido a que los pacientes con Insuficiencia Cardiaca en clase I se encuentran asintomáticos, habitualmente no recibe tratamiento farmacológico.

Sin embargo la administración oral de IECA está indicada en este grupo de enfermos asintomático con disfunción sistólica significativa (fracción de eyección <35-40%). Las contraindicaciones para el uso de IECA incluyen el shock, edema angioneurótico y la hiperpotasemia. La hipotensión asintomática (presión sistólica entre 80-90 mmHg) no supone una contraindicación para su uso. La dosificación es muy importante, el tratamiento debe iniciarse con dosis bajas que deben incrementarse progresivamente hasta la dosis con beneficio demostrado sobre la supervivencia (7)

Los diuréticos no suelen estar indicados en este grupo de pacientes salvo que exista evidencia de retención hidrosalina a pesar de una dieta hiposódica. Debe utilizarse un diurético tiazídico (hidroclorotiazida o clorotalidona) a dosis bajas ya que el tratamiento diurético excesivo provoca reducción del volumen plasmático, del gasto cardiaco y de la presión arterial, con la consiguiente estimulación neuroendocrina deletérea (1).

- Clase funcional II-IV de la NYHA: Los pacientes con Insuficiencia Cardiaca sintomática deben recibir tratamiento con IECA, si es tolerado, de por vida. La combinación de hidralazina y dinitrato de isosorbide debe considerarse en aquellos pacientes que no toleran el tratamiento con IECA por hipotensión sintomática, azoemia, hiperpotasemia, tos, rash o edema angioneurótico. La dosis inicial debe ser de 5-10 mg de dinitrato de isosorbide tres veces al día y 10 mg de hidralazina cuatro veces al día, y debe incrementarse gradualmente hasta los 40 mg de dinitrato de isosorbide tres veces al día y 75 mg de hidralazina cuatro veces al día. La administración oral de nitratos requiere un período de descanso nocturno de al menos 10 horas para evitar la tolerancia. Estos pacientes requieren habitualmente diuréticos. Puede comenzarse con una tiazida, pero si la perfusión renal está disminuida es preferible utilizar un diurético de asa (furosemida o bumetanida) (7).

Los pacientes deben pesarse a diario. Un aumento del peso en torno a 1-2Kg. es una indicación para aumentar la dosis de mantenimiento del tratamiento diurético y en ocasiones suplementarlo. Por ejemplo 2,5 mg de metolazona puede añadirse durante dos o tres días al diurético de asa para estabilizar el peso (1).

Es precisa una monitorización de la función renal, la elevación de la urea habitualmente cede con la disminución de la dosis del diurético sin necesidad de retirar el IECA. A medida que se desarrolla la resistencia al tratamiento con diurético es útil la combinación de varias drogas con efectos a distinto nivel en la nefrona, por ejemplo una tiazida o metolazona mas un diurético de asa.

Si existe retención de hidrosalina severa con refractariedad al tratamiento diurético puede ser útil la infusión de inotropos intravenosos (dobutamina o dopamina) y/o furosemida en perfusión continua (11).

La hipopotasemia y la alcalosis por contracción son efectos secundarios frecuentes del tratamiento diurético vigoroso. Será preciso, por tanto, reponer las pérdidas de potasio con suplementos o añadiendo diuréticos ahorradores de potasio.

La eficacia terapéutica de la digoxina en pacientes con Insuficiencia Cardiaca y en ritmo sinusal es una de las controversias permanentes en el tratamiento de la enfermedad, recientes evidencias muestran que la retirada del tratamiento digitálico empeora la sintomatología de los pacientes tratados con IECA y un reciente ensayo, el DIG (Digitalis Investigation Group), en 7500 pacientes con Insuficiencia Cardiaca no mostró beneficio en cuanto a mortalidad pero si una reducción en los ingresos hospitalarios (2).

Los bloqueantes de los canales del calcio se usan como antianginosos o antihipertensivos en pacientes con Insuficiencia Cardiaca, pero habitualmente empeoran la sintomatología y tienen efectos adversos en la supervivencia y por tanto no pueden considerarse fármacos seguros ni efectivos para el manejo de la enfermedad, sin embargo el ensayo PRAISE (Prospective Randomized Amlodipine Survival Evaluation) demostró que la administración de amlodipino no se acompaña de estos efectos adversos en la morbilidad y mortalidad e incluso tuvo un efecto favorable en la supervivencia de las miocardiopatías dilatadas de origen no isquémico (11).

Existen evidencias recientes de que el tratamiento de la disfunción diastólica en la Insuficiencia Cardiaca con bloqueantes beta-adrenérgicos conlleva a una mejoría de la función ventricular, de la utilización energética, de los síntomas, y revierte o frena el proceso de remodelado ventricular (1).

La anticoagulación con dicumarínicos se ha recomendado en los pacientes con Insuficiencia Cardiaca para prevenir la embolización sistémica. Aunque no existen estudios prospectivos, el análisis retrospectivo de otros ensayos en pacientes con esta enfermedad ha mostrado una escasa incidencia de fenómenos embólicos.

Por tanto en la actualidad se recomienda la anticoagulación en pacientes con trombo intraventricular tras un infarto de miocardio y/o fibrilación auricular crónica. No existen ensayos controlados que demuestren la utilidad de la anticoagulación en otros pacientes con Insuficiencia Cardiaca en ritmo sinusal y su uso es por tanto controvertido.