Si a pesar de estas medidas persiste la situación de gravedad es recomendable la ventilación con mascarilla, PEEP y soporte de presión, así como la administración de drogas inotrópicas. La monitorización con catéter de arteria pulmonar puede ser extremadamente útil si se dispone de suficiente experiencia en su interpretación.

Con este catéter podemos definir y tratar diversos perfiles hemodinámicos: con defecto de volemia (ic ~ 2,2 l/min/m2; presión arterial normal o elevada; presión capilar pulmonar (PCP) < 15 mmHg; presión auricular derecha (PAD) < 10 mmHg): Puede ocurrir por exceso de tratamiento diurético o venodilatador; el tratamiento consiste en la disminución o retirada de estas drogas y si fuera necesario la administración de bolos de cristaloides (100-250 ml) hasta elevar la presión capilar pulmonar (PCP)p a 18 mmHg

Con hipertensión (ic ~ 2,2 l/min/m2; presión arterial elevada; PCP 15-18 mmHg): El tratamiento más apropiado es la diminución de la presión arterial con un vasodilatador con efecto arterial predominante (nitroglicerina a dosis altas ó nitroprusiato)

Con hipotensión (ic ~ 2,2 l/min/m2; presión arterial baja; presión capilar pulmonar (PCP) > 18 mmHg; presión auricular derecha (PAD) > 10 mmHg): Puede ser la consecuencia de reducciones severas del volumen sistólico por alteración severa de la contractilidad o defecto mecánico (insuficiencia mitral, comunicación interventricular).

El objetivo fundamental es restaurar una PA adecuada con dopamina o noradrenalina. si no fuera suficiente con el efecto presor de las aminas debe utilizarse el balón de contrapulsación intraaórtico en aquellos pacientes con Insuficiencia Cardiaca (IC) potencialmente reversible o como medida transitoria hasta la cirugía de bypass o trasplante; Con normotensión (índice cardiaco ~ 2,2 l/min/m2; presión arterial normal; presión capilar pulmonar (PCP) > 18 mmHg; presión auricular derecha (PAD) > 10 mmHg):El tratamiento consiste en el descenso de la resistencia arterial con un vasodilatador y el aumento de la contractilidad con inotrópicos (dobutamina y/ó milrinona); Con exceso de volemia (ic > 2,2 l/min/m2; presión arterial normal o elevada; presión capilar pulmonar (PCP) > 18 mmHg; presión auricular derecha (PAD) > 10 mmHg): En general estos paciente deben ser tratados con venodilatación y diuréticos (1).

Nuestro objetivo final es aportar la suficiente cantidad de oxígeno a los tejidos, y por tanto, es importante considerar además del gasto cardiaco, el resto de factores que intervienen en el transporte de oxígeno (PO2).

Además del tratamiento hemodinámico y "metabólico", otro aspecto fundamental en el tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca Aguda es la identificación de la causa desencadenante. Para ello debe insistirse en la realización de una correcta y completa historia y exploración clínica que debe acompañarse de una serie de exploraciones complementarias básicas como el electrocardiograma de doce derivaciones, la radiografía torácica y las pruebas analíticas. La ecocardiografía-doppler debe realizarse lo antes posible ya que es una prueba de extraordinario valor en el diagnóstico fisiopatológico y etiológico en la Insuficiencia Cardiaca.

Debemos tener siempre en mente aquellas situaciones patológicas que precisan una intervención inmediata; es fundamental, por su frecuencia, el diagnóstico de los síndromes coronarios agudos (infarto agudo de miocardio - IMA y angina de pecho) que podrían beneficiarse de la revascularización farmacológica (fibrinolíticos) o instrumental (angioplastia o bypass). Una vez estabilizada la situación aguda el paciente debe ser evaluado y tratado como se ha descrito para la Insuficiencia Cardiaca Crónica (6).

La Insuficiencia Cardiaca en el mundo:

Cerca del 1% de la población mayor de 40 años presenta Insuficiencia Cardíaca. La prevalencia de esta enfermedad se dobla con cada década de edad y se sitúa alrededor del 10% en los mayores de 70 años. En España se producen cerca de 80.000 ingresos hospitalarios por Insuficiencia Cardíaca cada año. Al igual que en otros países desarrollados, la Insuficiencia Cardíaca es la primera causa de hospitalización en mayores de 65 años y da cuenta, aproximadamente, del 5% de todas las hospitalizaciones.

Se trata de una afección que aumenta con la edad y alcanza el 1% al año en los sujetos mayores de 65 años. La Insuficiencia Cardíaca es un trastorno progresivo y letal, aun con tratamiento adecuado. La supervivencia es de alrededor del 50% a los 5 años del diagnóstico, por lo que no es mejor que la de muchos cánceres. La Insuficiencia Cardíaca es la tercera causa de muerte cardiovascular en España, por detrás de la Cardiopatía Isquémica y la Enfermedad Cerebrovascular. En el año 2000, entre los varones, la Insuficiencia Cardíaca fue responsable del 4% de todas las defunciones y del 10% de todas las muertes por enfermedades cardiovasculares; entre las mujeres, los porcentajes correspondientes fueron del 8 y del 18%.

En las últimas décadas, la prevalencia y las hospitalizaciones por Insuficiencia Cardíaca han aumentado de manera considerable en los países desarrollados. Se espera que su frecuencia siga en aumento en los próximos años, dado que no se han producido descensos apreciables en su incidencia; sin embargo, su supervivencia está en aumento gracias a la disponibilidad de mejores tratamientos. El control de los factores de riesgo, como la Hipertensión y la Cardiopatía Isquémica, las principales causas de Insuficiencia Cardíaca en España, es el único medio para controlar el previsible aumento de esta enfermedad en el futuro (11).

Una medida complementaria de la prevalencia, para hacerse una idea de la carga asistencial de este problema de salud, son las hospitalizaciones por Insuficiencia Cardíaca. Es una medida interesante por varios motivos.
Primero, porque la mayoría de los países disponen de manera sistemática, dentro de sus sistemas de información sanitaria, de datos sobre las hospitalizaciones, tanto en centros públicos como privados, con una cobertura que suele ser nacional. Por tanto, es una forma relativamente económica de monitorizar el problema.

En segundo lugar, porque la mayoría de los cortes asistenciales en la Insuficiencia Cardíaca se producen con motivo de las hospitalizaciones.

En tercer lugar, porque la Insuficiencia Cardíaca conduce, en los estadios avanzados, a numerosos reingresos hospitalarios (1).

Sin embargo, es necesario tener en cuenta que las hospitalizaciones informan adecuadamente de la carga asistencial, pero no de la frecuencia de Insuficiencia Cardíaca. Esto se debe a que la mayoría de los sistemas de información sanitaria no proporcionan datos sobre el número de pacientes, sino sobre el ingreso administrativo, sin distinguir si es el primero o readmisión. Además, el número de ingresos no sólo depende de la frecuencia de la Insuficiencia Cardíaca, sino también de la existencia de recursos hospitalarios, así como de las políticas de admisión en cada hospital o sistema sanitario. De hecho, la variabilidad geográfica en las hospitalizaciones por Insuficiencia Cardíaca en España se explica en parte por las diferencias en los recursos hospitalarios entre provincias (11).

Los ingresos por Insuficiencia Cardíaca muestran un claro patrón estacional y son mucho más frecuentes en invierno que en verano (12). Además, el número de ingresos hospitalarios se ha elevado mucho en los últimos años en España y en la mayoría de los países desarrollados, y es previsible que siga haciéndolo en el futuro inmediato debido al envejecimiento de la población (13).

En Cuba, la Insuficiencia Cardíaca es una causa de hospitalización más frecuente entre las mujeres que entre los varones. Además, la importancia de esta enfermedad como causa de ingreso hospitalario progresivamente ha estado en ascenso dentro del conjunto de las enfermedades cardiovasculares (14).

Hay muy pocos estudios que informen sobre los cambios en la incidencia de la Insuficiencia Cardíaca, sobre todo porque deben tener un instrumento estandarizado de medición de la Insuficiencia Cardíaca que se use de forma consistente durante un período. El estudio de Framingham también es el que mejores datos proporciona. La incidencia de Insuficiencia Cardíaca se encuentra estabilizada en los varones desde los años cincuenta del siglo pasado hasta la actualidad; en las mujeres ha disminuido, aunque el principal descenso se produjo en los años setenta (15-16).

En otros 2 estudios realizados en el sur del estado de Michigan (17) y en las proximidades de Rochester (Minnesota) 18, en Estados Unidos, la incidencia de Insuficiencia Cardíaca se encuentra estable en ambos sexos desde 1980. Estos resultados son sorprendentes si se tiene en cuenta que el control de la Hipertensión Arterial, una de las principales causas de la Insuficiencia Cardíaca, ha mejorado por la generalización del tratamiento antihipertensivo (17-20)

Sin embargo, también se puede argumentar que el mejor tratamiento de la presión arterial evita muertes coronarias y cerebrovasculares, lo que aumenta el número de personas que se mantienen vivas pero están expuestas a desarrollar una Insuficiencia Cardíaca (21).

Por otro lado, la reducción de la incidencia de Cardiopatía Isquémica observada en algunos lugares contribuye a disminuir la incidencia de Insuficiencia Cardíaca. Sin embargo, esto puede balancearse con la mejora observada habitualmente en la supervivencia de la Cardiopatía Isquémica, lo que incrementa el tiempo de vida con un miocardio dañado y, por tanto, el riesgo de Insuficiencia Cardíaca.