Trastornos de ansiedad. Actualización de los conceptos básicos, y comentarios y discusión sobre un caso clínico por el Dr. Alberto Ochoa Govin.

Dr. Alberto Ochoa Govin. Doctor en Medicina. Especialista en Neurología y Neurocirugía. Postgrado en Psiquiatría. Docente Universitario.

Empresa Social del Estado (E.S.E.) Hospital Mental Docente “Rudesindo Soto” Cúcuta Norte de Santander Colombia. Departamento de Neurología, Neurocirugía y Electroencefalografía.


Introducción.

Hoy por hoy el tema de los trastornos de ansiedad, ha tenido ostensibles logros, cuya investigación está cambiando actualmente: áreas tradicionalmente dispares como la nosología psiquiátrica, los estudios farmacológicos y la neurociencia cognitiva convergen hacia una síntesis neurobiológica integrada.

El estudio del condicionamiento del miedo en los roedores ha permitido la identificación de vías neuroanatómicas las cuales, asumiendo la conservación filogenética de su función, pueden ser fundamentos para ciertos aspectos del miedo y la ansiedad en el hombre.

La nueva perspectiva que ofrecen las técnicas de neuroimagen en su reciente y rápido desarrollo está superando gradualmente los límites históricos del acceso al cerebro que durante mucho tiempo han incomodado a la neurología y la psiquiatría.

Las ramificaciones de la observación in vivo de los cambios fisiopatológicos que pueden darse en el cerebro humano en pacientes con trastornos de ansiedad, tienen profundas implicaciones.

Se han propuesto diversas vías funcionales neuroanatómicas o neuroendocrinas para aspectos específicos de los trastornos de ansiedad, y las técnicas de neuroimagen permiten en la actualidad la comprobación de la validez de las hipótesis propuestas.

A causa de la elevada comorbilidad dentro de los trastornos de ansiedad, y de la presencia de síntomas comunes a varios de dichos trastornos -crisis de pánico, evitación fóbica, y ansiedad anticipatoria-, se asume que muchos aspectos de la neurobiología cortan transversalmente los límites diagnósticos. Dado que la base de datos disponible en la actualidad para la neurobiología de los trastornos de ansiedad es tan grande, resulta imposible abordarlo todo en este escrito, pero trataremos de abarcar la clínica de los trastornos de ansiedad en sus diversos aspectos, incluyendo una primera aproximación a la terapéutica actual.

Presentación del caso clínico:

L.S.P.F., 29 años, sexo femenino.

Consulta por padecer desde hace más de ocho meses crisis de angustia en el momento de salir de su casa. Al comienzo estos episodios eran leves y cedían al cabo de unos minutos. Pero luego fueron creciendo en intensidad y en duración, hasta impedirle en ocasiones abandonar su hogar.

La ansiedad se desarrolla particularmente si tiene que trasladarse en un medio de transporte público (bus, metrobus, transmilenio), acompañándose de sensación de ahogo, opresión en el pecho, mareos, temor a sufrir un ataque cardíaco y morirse. Esto la obliga a descender del medio de transporte y regresar a su casa en taxi o llamar a un familiar por teléfono y pedirle que la vaya a buscar. También le han sobrevenido episodios similares mientras se encontraba en su lugar de trabajo.

Destaca en su relato que si sale a la calle y viaja acompañada por algún familiar o persona de su conocimiento no sufre estas crisis o si surgen le resultan manejables, pudiendo realizar el trayecto que tenía programado.

No ha padecido episodios de esta naturaleza estando en su casa, ni acompañada ni estando sola. No presenta alteraciones del sueño ni de su alimentación. No tiene ningún familiar cercano que presente o haya presentado una sintomatología similar. La relación con sus padres es sumamente conflictiva y de hecho los ataques comenzaron en el momento en que se distancia de sus padres por no aceptar ellos la pareja actual de la paciente.

Está realizando desde hace dos meses una psicoterapia cognitivo-conductual, pero no se encuentra satisfecha con las, según ella, pequeñas mejorías adquiridas (ha desarrollado algunas técnicas para controlar mejor los episodios o intentar no llegar a situaciones de descontrol, que aplica con resultados variables).

Se la medica con alprazolam, comenzando con 1,5 mg por día repartido en tres tomas. Al no obtenerse resultados significativos, se aumentó la dosis a 2,5 mg por día.

Análisis del caso, teniendo en cuenta conceptos básicos actuales y relacionándolos con los datos aportados en la descripción clínica.

La paciente descrita está padeciendo de trastornos de ansiedad. Los trastornos de ansiedad tienen una mayor prevalencia en mujeres, y jóvenes, presentan una elevada comorbilidad entre ellos, carácter crónico, episódico o recurrente.

El carácter es crónico ya que consulta por padecer desde hace más de 8 meses las crisis de angustia, es episódico ya que ocurre bajo una determinada circunstancia en el momento de salir de su casa y trasladarse en un transporte, es recurrente porque los episodios son repetidos y cada vez son más frecuentes, más intensos y de mayor duración.

La etiología es multifactorial en la que intervienen predisposición genética y biológica, aprendizajes previos y señales del entorno. Este último factor etiológico es significativo, ocasionándole una ansiedad situacional, la ansiedad se desarrolla particularmente si tiene que trasladarse en un medio de transporte público (bus, metrobus, transmilenio). Es un ataque de angustia con predisposición situacional (ocurre en determinadas situaciones).

Hay que señalar que existe un factor importante en este caso que es la relación con sus padres, esta es sumamente conflictiva y de hecho los ataques comenzaron en el momento en que se distancia de sus padres por no aceptar ellos la pareja actual de la paciente. Ella depende mucho emocionalmente de sus padres, esta separación fue muy dura para ella y no la acepta todavía. También le han sobrevenido episodios similares mientras se encontraba en su lugar de trabajo.

El Manual Diagnóstico y Estadístico para los Trastornos Mentales DSM-IV de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA, 1995) describe 12 trastornos de ansiedad distintos los cuales enumeramos en la tabla número 1 que a continuación se expresa.

Tabla nº 1. Trastornos de ansiedad según el DSM-IV (APA, 1995)

- Trastorno de angustia (pánico) con o sin agorafobia
- Agorafobia sin trastorno de angustia
- Ansiedad generalizada
- Fobia social
- Fobia específica
- Trastorno por estrés agudo
- Trastorno por estrés postraumático
- Trastorno obsesivo-compulsivo*
- Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica
- Trastorno de ansiedad inducido por substancias psicoactivas
- Trastorno de ansiedad no especificado

* No todos los autores comparten la inclusión de este trastorno dentro de los trastornos de ansiedad.

En este caso en particular pensamos que es un trastorno de angustia (pánico), con agorafobia.

El trastorno de angustia (con o sin agorafobia) es un trastorno de ansiedad que cursa con crisis de angustia, ansiedad anticipatoria y a menudo conductas de evitación. Las crisis de angustia o ataques de pánico son el prototipo de ansiedad aguda o paroxística. La mayor comorbilidad se da con la agorafobia, pero también con la fobia social y la depresión mayor. El riesgo de padecer dependencia del alcohol es mayor en estos pacientes, y es también más frecuente en personas con menos de 12 años de educación académica. Tiene un elevado carácter familiar y se ha sugerido la existencia de un factor genético.