Las interrogantes realizadas a los profesionales fueron:

¿Qué criterios utiliza para diagnosticar?

• Por parte de los médicos hay desconocimiento en cuanto a las lesiones agudas de la mucosa bucal, no realizan diagnóstico de estos procesos y los abordan todos de igual forma, existe más preocupación por el cáncer bucal, para su diagnóstico y remisión.
• No se realiza por parte de ellos un diagnóstico de la Estomatitis Aftosa y mucho menos de la recurrente y no se realiza diagnóstico diferencial con otras lesiones agudas de la mucosa bucal. No se tiene en cuenta la recurrencia de la enfermedad.
• Los estomatólogos sí realizan un diagnóstico de Estomatitis Aftosa, de acuerdo a la presencia de ulceraciones y sus características clínicas, tamaño de las lesiones, presencia o no de fiebre, edad del paciente, localización, pero no llegan a diagnosticar la Recurrente, pues no interrogan sobre la frecuencia de aparición.
• En muchas ocasiones a las aftas ocasionales se les nombra como recurrentes y viceversa.

¿Cómo clasifica las lesiones?

• Los médicos no clasifican porque no diagnostican.
• Los Estomatólogos sólo tienen en cuenta la Estomatitis Aftosa Aguda y Ocasional, por lo que se concluye que no diagnostican la recurrente, en ocasiones existen errores en la clasificación y clasifican la ocasional como recurrente. La mayoría no tiene en cuenta la clasificación de Scully.
• Las Aftas mayores no se remiten al cirujano Maxilofacial como establecen las Guías de Prácticas Clínicas de enfermedades gingivales y periodontales.

¿Qué tratamientos impone?

• Los estomatólogos refieren imponer tratamiento sintomático, entre los cuales se encuentran alcalinizantes, anestésicos locales y fitofármacos. Utilizaron además antihistamínicos por el alivio que produce sobre los síntomas de las lesiones.
• La mayoría de los médicos refieren indicar nistatina, y algunos antihistamínicos o alcalinizantes, pues consideraron las lesiones causadas por hongos, alergias y trastornos gastrointestinales. No mencionaron ningún medicamento para el alivio de los síntomas.
• Los estomatólogos consideran sólo el tratamiento causal cuando es por causas traumáticas.
• ¿Se vale usted de algún medio auxiliar de diagnóstico?
• Ningún profesional refirió indicar algún medio auxiliar de diagnóstico.

¿Remite a algún servicio?

• Los estomatólogos refieren remitir en ocasiones al servicio de Periodoncia.
Los médicos en su gran mayoría plantearon referir al estomatólogo y algunos al gastroenterólogo.

Se pudo constatar que existe poca experticia por parte de los médicos en el diagnóstico de la Estomatitis Aftosa Recurrente y aplican un tratamiento causal, encaminado a hongos, trastornos gastrointestinales y alergias en muchas ocasiones aplican nistatina, pero sin explorar esta causa con una base científica como por ejemplo la realización de un cultivo micológico, frotis directo, u otros, aplican alcalinizantes cuando sospechan trastornos gastrointestinales, pero sin profundizar en esta causa, por lo que en muchas ocasiones este tratamiento es desatinado, y no resuelve los problemas ya que no es la causa que está produciendo las lesiones, lo mismo ocurre con los antihistamínicos.

La mayoría de los profesionales no les da seguimiento a los pacientes, no cumpliendo con lo orientado por el Sistema Nacional de Salud, en el Programa Nacional de Atención Estomatológica, en cuanto al seguimiento de los pacientes. (1)

No se realizan las remisiones orientadas en las Guías de Prácticas Clínicas, y en el Programa Nacional de Atención Estomatológica.

Se consideró pertinente realizar una entrevista semiestructurada en profundidad a los especialistas docentes de otras especialidades involucrados en la atención a pacientes con factores de riesgo declarados para la Estomatitis Aftosa Recurrente, (Anexo 6) En el Anexo 7 aparece un listado de los especialistas consultados) para lo cual se utilizó un muestreo intencional, no probabilístico y en algunos casos en cascada y por saturación, que permitió arribar a los siguientes datos:

Pregunta # 1: De las enfermedades que enfrenta en su quehacer profesional ¿Cuáles en su cuadro clínico pueden cursar con episodios de ulceraciones bucales?

Las respuestas oscilaron entre:

• Enfermedad de Behçet, (caracterizada por úlceras genitales, lesiones oculares y lesiones aftosas).
• El síndrome FAPA (síndrome de fiebre periódica, úlceras aftosas, faringitis y adenitis cervical).
• Alteraciones Hematológicas como la anemia.
• Alteraciones inmunológicas en las que se deprime el sistema inmunológico como en la neutropenia cíclica.
• Enfermedades mucocutáneas como el pénfigo vulgar, dermatitis herpetiforme, etc.
• Enfermedades debilitantes como la sífilis, tuberculosis.
• Enfermedades virales como la varicela, virus del herpes simple, VIH, etc.
• Enfermedades gastrointestinales como la enfermedad por reflujo gastroesofágico, Enfermedad de Reiter (síndrome caracterizado por conjuntivitis, uretritis y artritis),

Pregunta # 2: ¿Qué enfermedades de su campo de acción pueden considerarse factores causales o predisponentes en la aparición de la Estomatitis Aftosa Recurrente?

Las respuestas coincidieron con lo que reporta la literatura:

• Enfermedades virales: (herpes simple tipo I, el adenovirus, citomegalovirus, coxsakie, Epstein Barr y el VIH).
• Enfermedades micóticas.
• Colitis ulcerativa, síndrome de mala absorción, enfermedad celíaca, enfermedad de Crohn, giardiasis, gastritis, úlcera péptica y enfermedad diarreica aguda (EDA).
• Factores genéticos:
• Traumatismos locales:
• Estrés emocional, ansiedad y depresión.
• Menopausia, fase premenstrual o menstruación.
• Deficiencias nutricionales: Deficiencias de Vitaminas A, C, E, Complejo B (B1, B2, B6, B12 y ácido fólico), microelementos: Zn, Se, Mg, Ca, Fe y proteínas.
• Alteraciones inmunitarias.
• Afecciones alérgicas: Ingestión de alimentos, medicamentos y productos químicos.

Llama la atención que ningún profesional relacionó el cese del hábito de fumar como factor causal en la aparición de la Estomatitis Aftosa Recurrente, a pesar de que la literatura lo refiere como causa frecuente de aparición de la misma. (5, 80, 81)

Pregunta # 3: Para lograr un diagnóstico causal ¿Qué pruebas diagnósticas propone factibles de realizar en la Atención Primaria de Salud?

• Cultivos microbiológicos que incluyan el micológico y el bacteriológico. los cuales aportan además los resultados de los antibiogramas, para una conducta clínica más sencilla por parte de médicos y estomatólogos. Los cuales pueden realizarse en los departamentos de microbiología, existen algunas dificultades para la realización de los mismos en algunos municipios, pero existe un Centro Provincial que puede realizar estos complementarios, aunque también en ocasiones presentan dificultades para su realización.
• Hemoglobina, aunque como las deficiencias de Vitamina B12 es acumulativa pueden dar resultados normales, aun existiendo deficiencias de ésta, para detectar la misma es necesario pruebas más específicas que están a nivel de institutos, incluso pruebas para la detección de las deficiencias de hierro y ácido fólico en ocasiones se dificultan en la atención primaria.
• La citología exfoliativa, que permite descartar la presencia de cándida albicans, micobacterium tuberculoso, helicobacter pylori, enfermedad inflamatoria gastrointestinal, como es el caso de la enfermedad celíaca, enfermedad de Crohn. La técnica de GIENSA permite además detectar presencia de helicobacter pylori. La técnica de PASS, indica presencia de hongos en sentido general, sin establecer que tipo de hongo está presente.
• La biopsia indica la presencia de enfermedad inflamatoria gastrointestinal (Crohn, celíaca), Síndrome de mala absorción, giardiasis y amebiasis, así como la presencia de una reacción alérgica. Estas pruebas se realizan en los departamentos de patología de las unidades asistenciales que disponen de este servicio, casi siempre ubicadas en los hospitales.
• Heces Fecales: Para descartar la presencia de parasitismo intestinal.