Bacterias: (estreptococo alfa y beta hemolítico, sanguis, muntas, Mycobaterium tuberculoso, treponema pallidum, bacterias gramnegativas anaerobias (bacteroides) Neisseria gonorrhoeae y también el helicobacter pylori) (11, 20, 57)

Elsheikh y Mahfouz (11) reportan un posible rol causal del Helicobacter pylori en la Estomatitis Aftosa Recurrente, por su distribución, características y afinidad a la mucosa asociada al tejido linfoide de la faringe.

Albanidou-Farmaki (31) reporta en una investigación realizada en Grecia que los pacientes que presentaron Helicobacter Pylori sufrieron síntomas más severos comparados con los que no presentaron esta infección... una terapia para la erradicación de la misma contribuyó a disminuir estos síntomas, así como lamaron y colaboradores (30) postulan que el dorso de la lengua puede ser un reservorio de Helicobacter pylori en muchos individuos.

Controversialmente Fritscher y colaboradores (26) no encontraron relación entre la infección por Helicobacter Pylori en la cavidad oral y lesiones de Estomatitis Aftosa Recurrente en una investigación realizada en niños y adolescentes.

Igualmente Victoria y colaboradores postulan que el Helicobacter Pylori no juega un rol en la patogénesis de la Estomatitis Aftosa Recurrente. (58)

Marchini y un grupo de investigadores encontraron prevotella en el estudio microbiológico del 16% de las lesiones en los pacientes estudiados. (59)

Safronova, Poltavs'kyi, Tsaruk'ianova, Savychuk, Sten'kina y Smyrnova en un estudio realizado en Ucrania documentan que los microorganismos aislados frecuentemente fueron estreptococos, neisseria, corynebacteria, enterococos, lactobacillos, estaphylococcos epidérmicos y cándidas. (60)

Hongos: Las infecciones micóticas actualmente ocupan un papel destacado en la génesis de la estomatitis aftosa recurrente, especialmente en pacientes inmunodeprimidos. Dentro de las principales infecciones se reportan la candidiasis (Candida albicans), (5, 60) las producidas por criptococus, la histoplasmosis, aspergillus y las micormicosis; estas últimas son las más raras. (5)

Para el estudio microbiológico se considera necesaria la realización de cultivos bacteriológicos, micológicos y pruebas de detección de virus, estas últimas, por su especificidad son muy costosas y por tanto difíciles de realizar, las mismas están a nivel de institutos, pero podría detectarse esta causa por descarte de otros factores, así como por las características clínicas de las lesiones y por un interrogatorio minucioso de los pacientes.

Los hongos no sólo pueden detectarse por estudios micológicos, sino también por frotis directo de las lesiones, posibles de realizar en todas las unidades asistenciales de la Atención Primaria, la citología exfoliativa puede aportar la presencia de helicobacter pylori, además de la existencia de formas levaduriformes, esta prueba se realiza en los departamentos de patología de las unidades asistenciales.

De acuerdo a la presencia de microorganismos como factores que pueden estar implicados en la causa de la Estomatitis Aftosa Recurrente es importante la realización de cultivos microbiológicos y micológicos que contribuyan a descartar la presencia de los mismos, debido a que estas pruebas no son invasivas debe a criterio de la autora comenzar a descartarse los mismos siempre y cuando en el interrogatorio no se detecten otras causas.

• Alteraciones gastrointestinales: Se ha observado en personas con padecimientos como: colitis ulcerativa, síndrome de mala absorción, enfermedad celíaca, (7, 28) enfermedad de Crohn, giardiasis, gastritis, úlcera péptica y enfermedad diarreica aguda (EDA). (16, 61, 62)

En un estudio realizado por Olszewska, Sulej y Kotowski en Polonia se plantea que todos los pacientes afectados por Estomatitis Aftosa Recurrente deben ser interrogados en busca de una historia de enfermedad gastrointestinal, y que esta puede ser un marcador de la presencia de una enfermedad celíaca, por lo que muchos pacientes responden a una dieta libre de gluten. (63)

De ahí la importancia de un interrogatorio profundo en busca de una enfermedad sistémica de base que pueda ser la causa de la Estomatitis Aftosa Recurrente, teniendo en cuenta que las enfermedades sistémicas si están bien controladas no deben producir manifestaciones bucales.

• Factores genéticos: Se plantea que existe una transmisión hereditaria por progenitores afectados, aumentando en caso de que sean ambos padres. (3, 58)

Sobre este factor es muy difícil de actuar, ya que hasta el momento no podemos intervenir sobre los efectos de la herencia, pero sí se puede mejorar los factores inmunológicos del paciente para evitar que se produzcan las lesiones, teniendo en cuenta que la enfermedad tiene una base inmunológica, sobre la cual actúan el resto de los factores.

• Traumatismos: En personas susceptibles, los traumatismos producidos por el cepillo dental, mordeduras, iatrogenias, alimentos duros o calientes, prótesis mal ajustadas, etc. son causa de la enfermedad. (2, 3, 5, 65)

Un examen minucioso de la cavidad oral permite detectar estos factores y poder actuar sobre ellos con vistas a evitar la recurrencia de la enfermedad por esta causa.

• Alteraciones psicosomáticas: Muchos autores plantean que personas sometidas a estrés emocional, como estudiantes en exámenes, divorcios, problemas psiquiátricos y diversas alteraciones sociológicas pueden actuar como factores desencadenantes o precipitantes de la estomatitis aftosa recurrente. (2, 3, 5, 58) Relacionada con el estrés emocional, la ansiedad y la depresión, por las alteraciones circulatorias e inmunitarias que se presentan. (7, 23, 65, 66)

Durante el interrogatorio debe enfocarse en busca de estas causas, pero en ocasiones es necesario la valoración por parte de un psicólogo para descartar la misma cuando exista sospecha, ya que pueden existir factores que puedan influir en la psiquis del paciente, pero si el paciente es capaz de adaptarse a estos factores no se producen alteraciones psicológicas, por lo que una buena guía psicológica pudiera contribuir a eliminar esta causa. Para lo cual proponemos la presencia del psicólogo en el equipo transdisciplinario.

• Factores endocrinos: Se asocian a algunas mujeres menopáusicas, en la fase premenstrual (5) o durante la menstruación, (por lo que se relaciona con las variaciones de los estrógenos por el efecto que ejerce el mismo sobre el epitelio de la mucosa bucal), así como en pacientes diabéticos. (5, 7)

Estos factores pueden detectarse perfectamente mediante un interrogatorio, aunque en ocasiones el paciente presenta una Diabetes y no lo conoce, por lo que es necesario interrogar sobre antecedentes y ciertas características clínicas que pueden indicar la presencia de esta enfermedad, como son la polidipsia, poliuria y polifagia.

• Deficiencias nutricionales: La mucosa bucal tiene una elevada velocidad de recambio, lo que la hace muy sensible a la insatisfacción de nutrientes, necesarios para el mantenimiento homeostático. (3) Se relaciona con deficiencias de:

Vitaminas: A, C, E, Complejo B (B1, B2, B6, B12 y ácido fólico). (3, 5)

En un estudio realizado en Israel, Broides (67) y colaboradores refieren que la deficiencia de Vitamina B12 es una causa bien conocida de Estomatitis Aftosa Recurrente. Resultados similares reportan Volkov e investigadores (35), Pacho Saavedra y Pinol Jiménez (5) coinciden con estos resultados y afirman además que… en una investigación realizada en Turquía los niveles séricos de hierro, ferritina y ácido fólico, al finalizar la investigación no presentaron diferencias significativas.

Thongprasom y colaboradores (68) reportan en un estudio realizado en Tailandia que… fueron estadísticamente significativos los bajos niveles de folatos en las células rojas de los pacientes con Estomatitis Aftosa Recurrente… La hemoglobina, hematocrito y las concentraciones de las constantes corpusculares de hemoglobina estuvieron en un rango normal… ningún paciente tuvo anemia o macrocitosis.

Sin embargo Scully, Gorsky y Lozada-Nur (23) plantean como factores predisponentes presentes en algunos de los pacientes estudiados… alteraciones hematológicas tales como deficiencias de hierro, folatos o vitamina B12.

Microelementos: Zn, Se, Mg, Ca, Fe.

Proteínas. (5)

Las deficiencias nutricionales son muy difíciles de detectar, pero pudiera sospecharse la presencia de esta cuando exista una dieta muy poco balanceada, o existan enfermedades que propicien las mismas, como es el caso de enfermedades gastrointestinales, que cursan con diarreas frecuentes y contribuyen a las deficiencias nutricionales.