Mesotelioma Pulmonar.
Autor: Dr. Sergio A. Dromi | Publicado:  26/04/2006 | Oncologia , Neumologia , Cirugia Toracica | |
TRATAMIENTO.

  El tratamiento estándar para todos los casos de mesotelioma con excepción del mesotelioma localizado es generalmente no curativo. Aunque algunos pacientes experimentarán supervivencia a largo plazo con estrategias agresivas de tratamiento, aún no está claro si la supervivencia en general ha sido alterada significativamente por las diferentes modalidades de tratamiento o por las combinaciones de modalidades.

Una neumonectomía extrapleural en pacientes seleccionados con enfermedad en etapa inicial puede obtener una supervivencia libre de recidiva, pero su impacto en la supervivencia general es desconocido. Pleurectomía y decorticación pueden brindar alivio paliativo contra efusiones sintomáticas, malestar causado por el agobio tumoral y dolor causado por invasión tumoral.

La adición de radioterapia y/o quimioterapia después de intervención quirúrgica no ha demostrado mejoras en la supervivencia. El uso de radioterapia en mesotelioma pleural ha demostrado alivio en el dolor en la mayoría de los pacientes tratados. Sin embargo, la duración del control de los síntomas es corta. La quimioterapia de agente único y la quimioterapia de combinación han sido evaluadas en estudios de modalidad simple y combinada. El agente más estudiado es doxorrubicina, el cual ha producido respuestas parciales en aproximadamente el 15% a 20% de los pacientes estudiados. Algunos regímenes de quimioterapia de combinación han reportado tener tasas de respuestas más altas en ensayos de fase II no muy extensos. Sin embargo, la toxicidad reportada también es más alta y no hay evidencia de que los regímenes de combinación resulten en una supervivencia más larga o en control de síntomas más extenso. Las efusiones pleurales recidivantes pueden tratarse con procedimientos esclerosantes pleurales; sin embargo, las tasas de fracaso son usualmente secundarias al grueso del tumor lo cual imposibilita una adhesión pleural debido a la incapacidad del pulmón de expandirse en su totalidad.

QUIRURGICO:

Las cirugías que tenemos para este tumor son:la pneumonectomía extrapleural y, pleurectomía y decorticación.

La pneumonectomía extrapleural o pleuropneumonectomía se comienza con una apertura del tórax por la cara posterolateral a través de la 6ta costilla, la cual es resecada. Luego se produce una disección entre la pleura parietal y la fascia endotorácica. Es importante no lesionar a la vena cava superior e inferior, vasos subclavios, vasos endotorácicos y los nervios recurrentes laringeos.

El diafragma es removido si esta o se sospecha comprometido, conporción de serosa peritoneal inclusive. El pericardio es abierto anteromedialmente del nervio frénico para exponer los vasos hiliares y los ganglios subcarinales. El tumor y pulmón son resecados, y se usan ciertas técnicas y materiales (parches) para evitar la herniación cardiaca.

La mortalidad de esta cirugía era del 15% al 20% y la morbilidaddel 35% hace unos años atrás. Con el advenimiento de nuevos materiales, técnicas y drogas, la mortalidad se ha reducido a un 8% y la morbilidad a un 15%. Las complicaciones postquirúrgicas más frecuentes son el sangrado, el fallo respiratorio, la neumonía, embolia pulmonar y empiema. Luego de la cirugía el promedio de vida es de 14 a 25 meses con esta técnica.

-Lapleurectomía y decorticación es básicamente más difícil y compleja que la pneumonectomía extrapleural. Si bien la mortalidad (1% a 1,5%) es baja, la otra tiene la ventaja de resecar mas ampliamente el tumor. Pero estudios han sugerido que la resección con esta técnica es suficiente. Un problema de esta cirugía se presenta cuando el parénquima pulmonar está invadido, ya que esta deja de ser una opción para realizar.

QUIMIOTERAPICO:

Los quimioterápicos adyuvantes deben ser administrado 4 a 6 semanas después de la cirugía y ser continuados por4 a 6 ciclos. Los quimioterápicos más usados son la doxorubicina (50-90mg/m2) por 4 semanas y la mitomicina, que posee toxicidad pulmonar, en 12 mg/m2 por la misma cantidad de tiempo.

Las combinaciones con otras drogas aumentan levemente el efecto. Pero administrar quimioterápicos que no sean los nombrados, no tiene sentido alguno por el poco efecto de los mismos en esta patología.

Estudios han demostrado que la administración de los quimioterápicos en el espacio pleural, tuvo mejor resultado que los administrado por vía sistémica. A pesar de ello, ese esquema sale fuera del protocolo y debería estudiarse mejor.

RADIOTERAPICO:

El mesotelioma maligno es un tumor medianamente radiosensible. Pero habría que irradiar todo el hemitórax, lo cual produciría gran toxicidad. Si bien esta terapia ayuda a aliviar el dolor torácico, disminuirlos derrames pleurales yreducir el tamaño tumoral. Nuevas técnicas se están aplicando para disminuir toxicidad y complicaciones como la neumonitis, pericaditis y taponamiento cardiaco; una de ellas es la braquiterapia en la cual se implanta una semilla radioactiva en el tumor. Pero todavía no se han realizado estudios de esta nueva terapia en el mesotelioma maligno.

OTRAS TERAPIAS:

-INMUNOTERAPIA: se ponen por vía sistémica interferón a y b; Otra modalidad es administrar interleuquina-2 y activadores de los linfocitos T ¨killers¨ por la misma vía. No se han obtenido estudios aún, por lo costoso que es del tratamiento. Pero los resultados parecen ser algo alentadores.

-TERAPIA FOTODINAMICA: esta terapia se basa en la instilación de luz activada en el espacio intrapleural, luego de administrar drogas fotosensibles. Esto produciría una necrosis de tejidos por la liberación de radicales de oxigeno y otros químicos que son citotóxicos. Las complicaciones de esta terapia son las fístulas y las perforaciones esofágicas.


 

OPCIONES DE TRATAMIENTO POR ESTADÍOS

ESTADÍO 1:

Estándar:

1. Mesoteliomas solitarios:

Resección quirúrgica en bloque incluyendo estructuras contiguas para asegurar márgenes libres de enfermedad amplios. Las lesiones polipoides sésiles deben tratarse con resección quirúrgica para asegurar el potencial curativo máximo.

2. Mesotelioma intracavitario:

A. Cirugía paliativa (pleurectomía y decorticación) con o sin radioterapia postoperatoria.
B. Neumonectomía extrapleural.

C. Radioterapia paliativa

En evaluación clínica:

1. Quimioterapia intracavitaria después de resección.

2. Terapia de modalidades múltiples.

ESTADÍO 2, 3 Y 4:

1. Tratamiento sintomático que incluya drenaje de derrames, pleurodésis del tubo torácico o pleurodésis toracoscópica.

2. Resecciones quirúrgicas paliativas en pacientes seleccionados.

3. Radioterapia paliativa.

4. Quimioterapia con un solo agente. Se ha informado de respuestas parciales con doxorrubicina, epirubicina, mitomicina, ciclofosfamida, cisplatino, carboplatino e ifosfamida.

5. Quimioterapia combinada (bajo evaluación clínica).

6. Pruebas clínicas de modalidades múltiples.

7. Terapia intracavitaria. Se ha informado que la administración intrapleural o intraperitoneal de agentes quimioterapéuticos (p. ej.: cisplatino, mitomicina y citarabina) produce reducción transitoria en el tamaño de las masas tumorales y control temporal de derrames en estudios clínicos pequeños. Se requieren estudios adicionales para definir la función de terapia intracavitaria.


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