Caso clinico. Ascitis como primera manifestacion extraarticular de la artritis reumatoide
Autor: Dra. Celia Camarero Mulas | Publicado:  27/05/2011 | Medicina Interna , Reumatologia , Cirugia General y Digestiva , Cirugia Cardiovascular , Articulos , Imagenes de Anatomia Patologica , Imagenes de Radiodiagnostico y Radioterapia , Imagenes de Medicina Interna , Imagenes de Cirugia General y Digestiva , Imagenes , Casos Clinicos de Cirugia General y Digestiva , Casos Clinicos de Medicina Interna , Casos Clinicos de Reumatologia , Casos Clinicos de Cirugia Cardiovascular , Casos Clinicos | |
Caso clinico. Ascitis como primera manifestacion extraarticular de la artritis reumatoide .1

Caso clínico. Ascitis como primera manifestación extraarticular de la artritis reumatoide

Celia Camarero Mulas. Médico Interno Residente de Cirugía General y del Aparato Digestivo II. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
Luis Enrique Bernardos García. Médico Adjunto de Cirugía General y del Aparato Digestivo II. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
Jorge Martín Gil. Médico Interno Residente de Cirugía General y del Aparato Digestivo II. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
Ana Pino Jiménez. Médico Interno Residente de Anatomía Patológica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
Fernando Turégano Fuentes. Jefe de Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo II. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.

RESUMEN

La artritis reumatoide es una enfermedad sistémica que puede presentar una gran variedad de manifestaciones extraarticulares, dentro de ellas, la pericarditis constrictiva constituye una rareza. Presentamos el caso de un varón diagnosticado hace un año de artritis reumatoide, sin manifestaciones extraarticulares previas, que comienza con un cuadro de ascitis refractaria al tratamiento.

Tras la realización de diversas pruebas, una laparoscopia exploradora entre ellas, se consigue filiar, mostrándose en el ecocardiograma una pericarditis constrictiva. El cuadro remite tras la realización de una pericardiectomía.

PALABRAS CLAVE: Artritis reumatoide, ascitis, pericarditis constrictiva.

SUMMARY

Rheumatoid arthritis is a systemic disease that can present different extra-articular manifestations, among which constrictive pericarditis is rarely included. We present the case of a man who had been diagnosed of rheumatoid arthritis the preceding year, who had not suffered from any extra-articular manifestations before. This man initially presented a clinical profile of ascites refractory to medical treatment. After carrying out several tests, including a laparoscopic exploration, it is finally possible to determine its ethiology, and the

Echocardiography shows a constrictive pericarditis. The symptoms disappeared after performing a pericardiectomy.

KEY WORDS: rheumatoid arthritis, ascites, constrictive pericarditis.

INTRODUCCIÓN:

La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria sistémica crónica que afecta de manera predominante a articulaciones interfalángicas proximales de las manos, las metacarpofalángicas, muñecas, rodillas y codos, aunque puede afectar cualquier articulación que posea sinovial. Se desconoce la o las causas y no existe prueba diagnóstica específica. La artritis reumatoide afecta el 1% de la población mundial. La aparición de manifestaciones extraarticulares se relaciona con el tiempo de evolución y con la presencia del factor reumatoide. Dentro de ellas, la ascitis constituye una rareza, siendo las más frecuentes los nódulos subcutáneos, la neuropatía periférica y las vasculitis.

CASO CLÍNICO:

Varón de 72 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus no dependiente de insulina, dislipemia, ulcus duodenal, insuficiencia renal crónica y tumor vesical tratado con resección transuretral (RTU), que acude al Servicio de Urgencias por aumento del perímetro abdominal de una semana de evolución asociado a edema en miembros inferiores y disnea de moderados esfuerzos. Presentaba artralgias migratorias en interfalángicas proximales de ambas manos, hombros y rodilla izquierda asociadas a rigidez y tumefacción desde hace más de 1 año.

La exploración física mostró un abdomen globuloso y a tensión, con oleada ascítica y signos de circulación colateral, en la auscultación pulmonar destacaban crepitantes bibasales y en los miembros inferiores, edemas con fóvea hasta la rodilla. En la analítica, se encontró una anemia de trastornos crónicos, junto con discreta elevación de las enzimas de colestasis (GGT: 291U/l, FA: 180 U/l), el factor reumatoide y los anticuerpos anti-péptido citrulinado estaban elevados. Durante su primer ingreso se realizaron 3 paracentesis evacuadoras, drenándose aproximadamente 10 litros de líquido ascítico.

En el estudio de líquido ascítico, la citología mostró abundantes células mesoteliales reactivas, histiocitos y frecuentes leucocitos, no objetivándose elementos sospechosos de malignidad y el cultivo fue estéril para todo tipo de microorganismos. Dos meses después, el paciente reingresa con la misma sintomatología, realizándose una laparoscopia exploradora en la que el único hallazgo es un hígado sin signos de cirrosis que se biopsia. La anatomía patológica de dicha biopsia es compatible con una hepatitis portal histológicamente inespecífica, sin observarse fibrosis ni depósitos amiloides (FIGURA 1), y en el cultivo no se aísla ningún microorganismo.

Como parte del estudio de una ascitis sin filiar refractaria al tratamiento, se realiza en el siguiente ingreso por la misma causa, un ecocardiograma en el que se observan datos compatibles con pericarditis constrictiva, que es apoyada por los hallazgos del TAC torácico que se realiza, asociada a mínimo derrame pericárdico (FIGURA 2), realizándose pericardiectomía (FIGURA 3). Después de dicha cirugía, el paciente no ha vuelto a presentar nuevos episodios de ascitis, por lo que se considera que era secundaria a la pericarditis constrictiva.

FIGURAS 

ascitis_artritis_reumatoide/hepatitis_portal_inespecifica

Figura 1: Imagen histológica de la hepatitis portal histológicamente inespecífica. Se observa leve necrosis focal, infiltración celular de tipo portal, cambios mínimos en los colangiolos y en los sinusoides. 

ascitis_artritis_reumatoide/TAC_pericarditis_constrictiva

Figura 2. En el corte de la tomografía computarizada se observa un mínimo derrame pericárdico, con alguna imagen puntiforme de alta densidad, que sugiere la presencia de finas calcificaciones, que apoyan el diagnóstico de pericarditis constrictiva. 

ascitis_artritis_reumatoide/pericarditis_constrictiva_cronica

Figura 3: Imagen histológica de la pericarditis constrictiva. Inflamación crónica multifocal y áreas de exudado fibrinoso organizado.



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