En presencia de hipertensión abdominal es muy importante el estado del volumen intravascular. La hipovolemia agrava los efectos del aumento de la presión intraabdominal, mientras que la expansión de volumen con fluidos intravenosos tiende a compensar la disminución del retorno venoso y mantener el volumen minuto cardíaco. Un efecto similar se puede lograr colocando al paciente en posición de Trendelenburg. (48,49)
Diagnóstico.
La mortalidad asociada con el síndrome compartimental abdominal (SCA) es extremadamente alta, por lo que es esencial su rápido reconocimiento y tratamiento. El elemento más importante para hacer el diagnóstico del síndrome compartimental abdominal (SCA) es un alto índice de sospecha. El paciente con un trauma múltiple, particularmente si está en shock profundo con resucitación masiva, está en gran riesgo. No obstante, un grupo de signos objetivos apuntan al síndrome compartimental abdominal (SCA). Las características clínicas del síndrome compartimental abdominal (SCA) son:
• Distensión abdominal (Figura 1)
Figura 1. Se observa en el abdomen una herida con puntos subtotales, tensa, afrontada, sin secreciones.
• Caída en la diuresis (menos de 0,5 ml/kh/h)
• Presión máxima en la vía aérea elevada (mayor de 40 cm H2O)
• Índice de liberación de oxígeno reducido.
• Radiografía de tórax anteroposterior: elevación marcada de los hemidiafragmas y reducción de las áreas pulmonares (figura 2).
• Disfunción cardiovascular con elevación de la presión venosa central asociada. (50)
Figura 2. La radiografía de tórax muestra elevación marcada de los hemidiafragmas y reducción de las áreas pulmonares.
A todas las mediciones que actualmente se utilizan para monitorizar a los pacientes quirúrgicos se añade ahora el monitoreo de la presión intraabdominal (14-16). La introducción de esta sencilla y barata técnica ha permitido el diagnóstico precoz de numerosas entidades intraabdominales como complicación en un paciente laparotomizado por abdomen agudo. (17, 51)
Se ha empleado la medición de la presión intraabdominal para confirmar el diagnostico de este síndrome y como guía para realizar una segunda laparotomía, al considerar estas afecciones primarias del trauma y el paciente quirúrgico, constituyendo dichos pacientes desde el inicio, un paciente complejo, mas si su enfermedad toma un carácter crítico. A menudo hay que decidir la intervención de un paciente y aun con toda la tecnología de que disponemos esta conducta se torna muy difícil, siendo el problema más serio cuando se trata de un paciente con toma de la conciencia o ventilado artificialmente. Para ayudarnos en el diagnóstico nos basamos en criterios clínicos, radiológicos y humorales que tratan de evaluar directa o indirectamente los efectos que sobre todo el organismo tiene la presencia de complicaciones intraabdominales. (29,51)
El diagnostico de síndrome compartimental abdominal (SCA) se define por la presencia de una presión intraabdominal (PIA) mayor o igual de 25 mmHg ó 30 cm. H2O acompañado de oliguria, hipoxia, hipotensión, acidosis, elevación de la presión capilar pulmonar o disminución del gasto cardíaco. (37, 52, 53, 54)
Intra-abdominal hypertension in the critically ill: it is time to pay attention Manu L. N. G. Malbraina, Dries Deerenb and Tom J. R. De Potterc
Como se observa en el gráfico, presiones inferiores a 15 mm Hg son presiones abdominales normales, entre 15 – 20 mmHg se considera hipertensión abdominal y por encima de 20 mmHg síndrome Compartimental abdominal.
Síndrome Compartimental Abdominal Secundario
El síndrome compartimental abdominal (SCA) se puede desarrollar también en el escenario de una resucitación masiva en ausencia de patología abdominal, un fenómeno conocido como síndrome compartimental abdominal secundario (SCAS). El síndrome compartimental abdominal secundario (SCAS) típicamente se desarrolla en lesiones exanguinantes alejadas de la cavidad abdominal y en ciertos pacientes críticamente enfermos sin cirugía abdominal. El shock grave, que requiere resucitación con fluidos masivos conduce a la isquemia intestinal seguida por la injuria de la reperfusión. Esto resulta en el desarrollo de ascitis y edema intestinal y retroperitoneal que conducen al síndrome compartimental abdominal secundario (SCAS).
Dado que no hay lesiones que lleven la atención hacia el abdomen, el reconocimiento del síndrome compartimental abdominal secundario (SCAS) a menudo se retrasa. Los pacientes sometidos a resucitación masiva por shock hemorrágico o traumatismo cerrado deberían ser monitoreados para el síndrome compartimental abdominal secundario (SCAS) con frecuentes mediciones de presión vesical. (52)
La presión intraabdominal (PIA) puede ser medida por métodos directos e indirectos.
Métodos directos.
Se utilizan para ello agujas de amplio calibre y catéteres peritoneales, los cuales son insertados dentro de la cavidad abdominal y conectados a un manómetro de solución salina, similar a como se realiza la presión venosa central, o a un transductor electrónico. En cirugía video-laparoscópica el insuflador de CO2 mantiene un monitoreo automático continuo de la presión intraabdominal (PIA). (35)
Este método tiene la ventaja de ser fidedigno y su valor no es afectado por el estado de la víscera utilizada para la toma indirecta de la presión intraabdominal (PIA). Comparte las complicaciones de toda introducción de un catéter en la cavidad abdominal, además en presencia de distensión abdominal no se debe aplicar este método por el riesgo que presupone. (21, 55-57)