Ya que luego de pasados los 25 cm de H2O de presión intraabdominal (PIA) las complicaciones y la mortalidad son seguros, en la mayoría de los estudios se señala este límite para la indicación de tratamiento quirúrgico descompresivo inmediato, quedando en observación y monitoreo presiones entre 20 y 25 cm de H2O. (21, 26, 29)

Hay que mencionar que en el Congreso Panamericano de Trauma de Noviembre - 2003, el profesor Rao Ivatury indica que el límite de la presión intraabdominal (PIA) sería de 25 cm de agua y/o 18 mmHg (1,36 cm. de H2O equivalen a 1 mmHg), considerando además la mayor factibilidad que se tiene para medir la P.I.A. mediante el sondaje vesical y la altura de la columna de agua, que de contar con un manómetro para este procedimiento, especialmente en nuestro medio. (28, 61)

El procedimiento sería:

1. Se coloca la cama en plano horizontal y el paciente en decúbito supino, con la sonda vesical de balón a 90 grados en relación con la pelvis.

2. El punto cero de la regla de medición debe coincidir con la sínfisis del pubis.

3. Luego de cerciorarnos que la vejiga está completamente evacuada, a través de una llave de 3 vías, colocada en la porción distal de la sonda vesical, se infunden 100 ml de solución salina 0.9% estéril. Seguidamente se cambia la posición de la llave y se deja pasar toda la solución salina fisiológica necesaria para que el tramo de la escala quede libre de burbujas de aire.

4. Una vez logrado esto, conectamos la sonda vesical con la escala de medición y el menisco de agua / orina comienza a descender, la altura de la columna de agua por encima de ese punto representa la presión intraabdominal (PIA) en cm de H2O.

PRONÓSTICO.

Se admite que los pacientes que acumulan suficiente cantidad de sangre o que presentan edema de la cavidad abdominal de tal magnitud que desarrollan un síndrome compartimental abdominal se encuentran en estado crítico. En una revisión de Schein, sobre 45 pacientes con síndrome compartimental se constató una mortalidad del 42%. Ninguno de los pacientes que no fueron sometidos a cirugía de descompresión sobrevivió. En adición a la mortalidad y a las manifestaciones habituales de insuficiencia renal y respiratoria, se describieron casos de insuficiencia hepática, necrosis intestinal y necrosis parietal con evisceración persistente. 26

Prevención y tratamiento.

La mortalidad del síndrome compartimental abdominal (SCA) se aproxima al 100% sin descompresión. El manejo comienza con su prevención y su pronto reconocimiento. Esto significa comprender los múltiples escenarios clínicos que ponen al paciente en riesgo, tales como un traumatismo grave multiorgánico y resucitación masiva.

Las recomendaciones recientes de consenso incluyen:

1. Mantener la presión de perfusión abdominal (PPA) a 50-60 mmHg (PPA = PAM* – PIA) mientras se evita la resucitación con exceso de fluidos.

2. Lograr una adecuada presión abdominal puede ser ayudado por:

A. Mantener una adecuada sedación y analgesia y el uso de bloqueo neuromuscular temporario.

B. Elevación de la cabeza a menos de 20 grados para aquellos con evidencia de hipertensión intraabdominal
C. Resucitación óptima en lugar de supra-normal para evitar la secuela de edema intestinal severo. D. Drenaje percutáneo de líquido intraabdominal para aquellos que desarrollan hipertensión intraabdominal sintomática por colección líquida

3. Monitoreo rutinario de la presión vesical en pacientes con riesgo. Nivel de evidencia: B – Nivel concordante 2 ó 3 estudios.

4. Considerar al paciente que fue resucitado masivamente con signos de presión intraabdominal (PIA) elevada durante el cierre aponeurótico ajustado y al paciente con factores de riesgo para desarrollar un síndrome compartimental abdominal (SCA), para una “descompresión presuntiva” con un abdomen abierto contenido y posterior cierre definitivo.

5. Realizar descompresión quirúrgica dado el escenario clínico apropiado y usando las normas listadas aquí. (55,62,63)

El único tratamiento del síndrome compartimental abdominal es la descompresión abdominal. En este sentido, son múltiples los trabajos que demuestran la mejoría en la diuresis, en los parámetros de ventilación y en el pH intragástrico, cuando se procede a la descompresión. Cuándo y cómo se debe llevar a cabo esta descompresión dependerá de la situación clínica.

En los pacientes traumatizados, el tiempo de la reoperación depende de un balance entre las condiciones generales (temperatura, pH, hematocrito, coagulopatía), la intensidad de transfusión requerida y las manifestaciones clínicas del síndrome.

En forma ideal, la temperatura y los defectos de coagulación deben ser corregidos antes de la operación, pero en pacientes con deterioro persistente la intervención quirúrgica se convierte en una urgencia. La vigilancia de la presión intraabdominal puede ser útil para determinar el momento oportuno.

En la práctica, una presión intraabdominal mayor de 20 cm H2O hace necesaria una vigilancia estricta; una presión intraabdominal mayor de 25-30 cm H2O generalmente se considera como una indicación de descompresión abdominal. Para Diebel y col., el nivel crítico sería de 27 cm H2O, límite de tolerancia de la mucosa intestinal a la hipertensión abdominal. (7)

Para detener el deterioro de las funciones vitales y proteger los órganos afectados se recomienda:
• Reponer la pérdida de líquidos, para mantener un estado de hipervolemia y PVC. entre 18 y 22 cmH2O.
• Tratamiento de la hipobasosis, la acidosis metabólica y la hiperlactacidemia mediante la administración de bicarbonato de sodio.
• Evaluar el uso de dobutamina para mejorar el estado de la circulación e incrementar la perfusión de las vísceras.
• Proteger la función renal y cerebral con el empleo de manitol.

Sedación y relajación para reducir la hipertensión intraabdominal y mejorar la distensibilidad de la caja torácica. (10,43)

Estas medidas permiten mejorar el estado del paciente previo al tratamiento definitivo.

El abdomen debe ser abierto bajo control hemodinámico y con accesos venosos adecuados. En efecto, es frecuente la aparición de una hipotensión marcada en el momento en que se procede a la descompresión abdominal. En este momento conviene realizar un reemplazo rápido de volemia, habiendo recomendado algunos autores el empleo de dos litros de una solución cristaloide con 50 g de manitol y 50 mEq de bicarbonato de sodio por litro. También puede ser conveniente el empleo de vasoconstrictores durante la descompresión, para prevenir la caída brusca de la presión arterial. (64,65)

Las técnicas quirúrgicas recomendadas para el tratamiento de este cuadro son:

 Relaparotomía programada.
 Cierre diferido de la pared.
 Abdomen abierto con poliuretano.
 Abdomen abierto con cierre parcial y aspiración continua.
 Abdomen abierto con bolsa plástica de Bogotá.
 Abdomen abierto con zipper.
 Celiotomía de la herida quirúrgica.
 Fasciotomía a nivel de la herida quirúrgica con cierre de la piel.
 Descompresión por contra-apertura de la piel. 66-68

La prevención del síndrome compartimental abdominal (SCA) mediante las técnicas de abdomen abierto se indica ante la presencia de deterioro de la función pulmonar o inestabilidad cardiovascular inmediatamente posterior al cierre de la pared abdominal, edema intestinal masivo, reoperación planeada, hipotermia, coagulopatía, lesiones intraabdominales múltiples, cierre a tensión del abdomen o permanencia de taponamientos intraabdominales.

Bajo ningún aspecto se debe realizar un cierre forzado del abdomen, a fin de evitar la persistencia de la hipertensión abdominal. En estos casos se puede recurrir a dejar la fascia abierta y cerrar solamente la piel.

Ocasionalmente, sin embargo, aun el cierre de la piel exclusivamente se asocia con hipertensión abdominal. El dejar tanto la fascia como la piel abiertas ofrece la máxima reducción en la presión abdominal, pero puede producir fístulas y evisceración.