Aplicacion del Modelo de Gail para cancer de mama. Consulta planificacion familiar
Autor: Lic. Regla López Castellón | Publicado:  13/02/2012 | Ginecologia y Obstetricia , Oncologia , Articulos | |
Aplicacion del Modelo de Gail para cancer de mama. Consulta planificacion familiar .6

ANEXO – 1. FORMULARIO PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS

MODELO DE GAIL

1. Edad actual: ________años

2. Color de la piel: ________
2.1 Blanca__________ 2.2. No Blanca__________

3. Edad de la primera menstruación: _________años

4. Edad al momento del primer parto:
4.1. ________años 4.2. No procede

5. Antecedentes de familiares de primer grado con cáncer
5.1. De mama Si _________ 5.2. No___________

6. Antecedentes de biopsia de mama realizadas previamente
6.1. Si___________ 6.2. No__________

7. Puntuación de riesgo predictivo
7.1. Mayor de 1.7% _________ 7.2. Menor o igual a 1.7%___________

OTRAS VARIABLES INCLUIDAS

8. Antecedentes de haber lactado
8.1. Si__________ 8.2. No ___________

9. Antecedentes de ingestión de anticonceptivos orales
9.1. Si ___________ 9.2. No__________

10. Tiempo de ingestión de anticonceptivos orales
10.1. Menos de 4 años ___________ 10.2. 4 años o más 10.3. No procede____________

11. Antecedente de terapia hormonal sustitutiva
11.1. Si_________ No____________

12. Tiempo de tratamiento con terapia hormonal sustitutiva
12.1. Menos de 5 años _____ 12.2. De 5 a 10 años____ 12.3. Mayor de 10 años____ 12.4. No procede____

13. Ingestión diaria de bebidas alcohólicas
13.1. Si___________ 14.2. No___________

14. Exposición a radiaciones ionizantes como tratamiento en el tórax
15.1. Si_________ 15.2. No ___________

ANEXO - 2. CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Cienfuegos, ________de________ del 2008

“Año 49 de la revolución”

Por medio de la presente, yo, _______________________________con domicilio en _______________________ y numero de Identidad permanente _______________, paciente del consultorio médico de la familia No____ perteneciente al área de salud No 1, sin ninguna invalidante en las facultades mentales, consiento voluntariamente participar como sujeto de investigación para el trabajo “Aplicación del Modelo de Gail para cáncer de mama”, se me ha informado que los objetivos del mismo son eminentemente investigativo
Estoy consciente además de la autonomía de la que dispongo para participar voluntariamente en el estudio

Nombre y Apellidos del investigador

Firma          


Nombre y Apellidos del encuestado investigador

Firma


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