Drenaje supraesternal en el tratamiento quirúrgico de la mediastinitis

MsC. Dr. Rigoberto Chil Díaz. Profesor Auxiliar de Cirugía Cardiovascular. Especialista de Cirugía Cardiovascular.
MsC. Dra. Zuleica Galí Navarro. Instructor de Medicina Intensiva y Emergencias. Especialista en Medicina Intensiva y Emergencias.
Dr. Miguel Fabián González Torres. Especialista de Cirugía Cardiovascular.
MsC. Dr. Francisco José Pérez Santos. Especialista en Medicina Interna.
MsC. Dr. Carlos Alonso Marrero. Especialista en Medicina Intensiva y Emergencias.
MsC. Dra. Sinay García Nidetz. Especialista en Nefrología.

Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”. Cardiocentro.

Resumen.

Se realizó un estudio descriptivo transversal en el Cardiocentro del Hospital Hermanos Ameijeiras en el periodo comprendido del año 2007 al 2009 con el objetivo de valorar la efectividad de la técnica de Drenaje supraesternal en el tratamiento quirúrgico de la mediastinitis. La muestra estuvo constituida por 28 pacientes sometidos a cirugía cardiovascular en los que se desarrolló una mediastinitis. Los principales factores de riesgo asociados a la aparición de mediastinitis fueron la sepsis de la herida quirúrgica y respiratoria, edad mayor de 60 años, bajo gasto cardiaco y tiempos quirúrgico y de circulación extracorpórea prolongados. Las conclusiones del estudio fueron que la técnica de drenaje supraesternal evita el secuestro de líquido a ese nivel y separación de los tejidos, con la subsiguiente retirada precoz de la mediastinoclisis.

Palabras clave: cirugía cardiovascular, mediastinitis, drenaje supraesternal

Abstract.

A descriptive and transversal study was made in the Hermanos Ameijeiras Hospital in order to determinate if the technique call Supraesternal drainage as treatment of mediastinitis was useful. A total of 28 patients witch experience a major cardiovascular surgery and developed mediastinitis were analyzed. The principal risk factor associate to mediastinitis found in the study were surgical wound and respiratory sepsis, older people, shock and surgical and extracorporeal times prolonged. The study concludes that the technique avoided collect of fluid in the mediastinal space and long time of mediastinoclisis.

Key words: mediastinitis, cardiovascular surgery, supraesternal drainage.

Introducción:

Las enfermedades infecciosas han influido de forma determinante en la evolución de la historia del hombre y son actualmente la principal causa de morbimortalidad en el mundo a pesar del descubrimiento de cientos de agentes antimicrobianos cada vez más potentes y efectivos (1).

La presencia de estos gérmenes asociado a nuevas tecnologías utilizadas para prolongar la vida de los pacientes graves trae como consecuencia la aparición de infecciones nosocomiales que en muchas ocasiones tienen un desenlace fatal (2).

Los pacientes portadores de enfermedades del corazón que son sometidos a cirugía cardiaca están sujetos a un gran stress quirúrgico, por tratarse de una cirugía de alta complejidad. En 1955 fue creada la máquina de circulación extracorpórea que ha permitido el abordaje quirúrgico de estas enfermedades complejas y ha facilitado el desarrollo de la cirugía cardiovascular, pero aumenta la vulnerabilidad de los pacientes a las infecciones al afectar prácticamente a todos los sistemas de la economía incluyendo el sistema inmunológico, por lo que las infecciones constituyen un gran problema para las unidades de cuidados intensivos postquirúrgicos con un aumento de la morbimortalidad, lo que ocasiona un gran costo económico por el alto consumo de antibióticos y de recursos diagnósticos, el aumento de la estadía en la sala de terapia intensiva y en salas de hospitalización, la incapacidad laboral de los pacientes y el alejamiento de su ambiente familiar con las implicaciones psicológicas que conlleva.

Dentro de este grupo disímil de infecciones que afectan a los pacientes operados del corazón se encuentra una temida por su gravedad extrema: la mediastinitis postoperatoria. Su incidencia es del 0,3 al 5%, con una mortalidad que puede llegar hasta el 40% (3) y según algunos autores, hasta el 47%, con una disminución de la supervivencia en el primer año posterior a la cirugía y deterioro de la calidad de vida (4, 5, 6, 7, 8).

Entre los factores de riesgo (5, 9, 10, 11 12, 13, 14, 15) se encuentran el empleo de la arteria mamaria en la revascularización, el tiempo prolongado de cirugía, el uso excesivo de electrocoagulación, el empleo excesivo de cera para hueso, la reintervención por sangrado, la neumonía nosocomial, el tiempo prolongado de ventilación mecánica, la Diabetes Mellitus, la edad superior a 60 años, la obesidad y la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.

Los síntomas y los signos más frecuentes de la mediastinitis son: salida de material purulento a través de la herida quirúrgica, fiebre, leucocitosis, cultivo positivo y cambios locales en la herida quirúrgica (14, 15, 16, 17, 18). El diagnóstico temprano es muy importante y se realiza principalmente por el cuadro clínico. La tomografía puede ser de utilidad cuando hay colecciones retroesternales, pero puede dar falsos positivos por todos los cambios que se observan en el esternón después de la esternotomía debido al proceso normal de cicatrización (19) .

El tratamiento quirúrgico inmediato es fundamental y depende de la severidad de la infección, necesitando en ocasiones lavados quirúrgicos repetidos, desbridación, drenaje de abscesos, irrigaciones, nueva sutura o cirugía reconstructiva (20).

El uso de cierre asistido de heridas con presión subatmosférica o presión negativa (que por sus siglas en inglés también se le conoce como VAC), ha sido empleado para el manejo de heridas esternales infectadas o en casos de mediastinitis en el Reino Unido y en Holanda (21, 22).

El tratamiento de un paciente con mediastinitis eleva considerablemente los costos de la atención (10) y puede requerir varios procedimientos quirúrgicos después del diagnóstico.

Nos hemos propuesto con este trabajo dar a conocer nuestra experiencia en el tratamiento de esta temida complicación, que consideramos sirva al resto de nuestros compañeros.

Objetivo

1. Valorar la efectividad del drenaje supraesternal en el tratamiento de la mediastinitis en cirugía cardiovascular.
2. Determinar los principales factores de riesgo de mediastinitis en nuestro centro.

Metódica.

Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal en el Hospital Hermanos Ameijeiras en el periodo comprendido entre 2007 y 2009 para valorar la efectividad de la técnica de drenaje supraesternal como alternativa al tratamiento quirúrgico de la mediastinitis. La muestra estuvo constituida por 28 pacientes que habían recibido una cirugía cardiovascular mayor y en los que se diagnosticó una mediastinitis mediante técnicas imagenológicas. Los pacientes fueron seleccionados de forma aleatoria en los estadios iniciales de la complicación. Los resultados se plasmaron en tablas de contención atizando el porciento como medida de análisis.

Desarrollo:

De los pacientes a los que se diagnosticaron con Mediastinitis la mayoría de ellas fue en pacientes los cuales se les había practicado una Revascularización coronaria. La explicación de por qué la mediastinitis es más frecuente este tipo de intervención quirúrgica se basa en que estas son intervenciones de mayor complejidad por tratarse de pacientes de mayor edad, con malos lechos distales y con necesidad de mayor número de puentes coronarios. La literatura revisada expone datos similares, con mayor incidencia de mediastinitis en pacientes operados por cardiopatía isquémica y aneurisma aórtico. (23)

Los principales factores de riesgo asociados a la aparición de mediastinitis que se encontraron en nuestro estudio (23) fueron, como se muestra en la tabla I: sepsis de la herida quirúrgica, sepsis respiratoria, edad mayor de 60 años, bajo gasto cardiaco, tiempo quirúrgico y tiempo de circulación extracorpórea prolongados, lo que se plantea en la literatura revisada (24, 25, 26, 27).

El tratamiento que empleamos fue el uso de Mediastinoclisis (irrigación cerrada) más antibioticoterapia de amplio espectro, como se muestra en la tabla II. En estudios internacionales realizados las técnicas quirúrgicas no difieren de las nuestras (20, 28).

En la técnica de resíntesis de esternón y mediastinoclisis, debido a que es muy difícil obtener un cierre hermético en el 1/3 superior del esternón a nivel del manubrio esternal, se produce secuestro de la solución de la mediastinoclisis con acumulación de la misma en el espacio entre el esternón y el plano constituido por tejido celular subcutáneo y el músculo y separación a ese nivel, siendo necesario muchas veces suspender la administración de la mediastinoclisis.

Esta situación nos inspiró a colocar drenaje multiperforado con aspiración constante en este espacio, para evitar esta complicación (Figura 1).