Biopsia: macro: tres muestras fijadas en formol.

N°1 tumor de antro maxilar constituido por una formación nodular de tejido que mide 9cms. En su diámetro mayor de consistencia dura, pétrea en áreas y en otras de aspecto blando, de color blanquecino, alternando con aéreas pardas. Al corte unilocular, de superficie interna lisa con contenido serohemático y abundantes zonas de hemorragia y necrosis, donde se evidencian unas zonas de excrecencias mamelonadas de consistencia friable, extensas áreas de necrosis. Al corte blando amarillento, alternando con áreas pardas. Se incluyen partes blandas (8 fragmentos en 2 capsulas) y partes duras o tejido calcificado u óseo. Diagnostico lesión en antro maxilar: ameloblastoma con degeneración quística áreas de fibromixoma y hemorragias. Bordes libres de lesión.

N°2 identificado como borde posterior: constituido por un fragmento irregular de tejido de consistencia blanda, que mide 1.5x1cms. de color blanquecino. Al corte consistencia elástica, superficie de corte blanquecino. Se incluye todo para estudio histológico (2 fragmentos en una capsula). Diagnostico: sin lesión neoplásica.

N°3 identificado como borde posterior de tejido óseo, constituido por un fragmento laminar de tejido óseo que mide 2.5 x 0.5 cms de color blanquecino, alternando con áreas pardas. Diagnostico: sin lesión neoplásica

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Entre el diagnostico diferencial están comprendidos los tumores de origen odontogénicos, que se definen como un grupo complejo de lesiones con histología y conducta diversa, algunos son verdaderas neoplasias (benignas, malignas), mientras los otros son similares a hamartomas (tumor constituido por una mezcla anormal (en la proporción o disposición) de los elementos constitutivos de una tejido). El principal es el odontoma, nace del epitelio pero muestra depósitos extensos de esmalte y dentina, se curan con escisión local. Otro elemento con el que debemos hacer diagnostico diferencial es el quiste dentígero, originado de la corona de un diente no brotado, y se considera que representa el resultado de la separación de una parte del folículo dental.

Aparecen en las radiografías como lesiones uniloculares, asociadas a un tercer molar impactado (muela del juicio). Al examen histológico, los quistes están tapizados por una capa fina de epitelio escamoso estratificado. Muchas veces con infiltrado crónico muy denso de células inflamatorias en la estroma de tejido conectivo. La eliminación completa proporciona la curación, la escisión incompleta, por el contrario, puede producir recidiva o muy rara vez, a la transformación neoplásica en un ameloblastoma o carcinoma escamoso (6)

TRATAMIENTO:

CIRUGÍA 19/11/2008: Incisión de Andrew Ferguson + maxilectomía superior derecha con preservación de ojo + reconstrucción con placa de titanio synthes sistema 1 en piso de orbita y reborde suborbitario, colocación de injerto cutáneo de región inguinal izquierda en cara interna de colgajo, área maxilar colocación de prótesis removible de paladar fijada con tornillo. Hallazgos: lesión quística en maxilar superior derecho de 10 cms de diámetro que irrumpe cortical ósea en su cara anterior y mitad externa de piso orbitario, contenido liquido en su interior. Egresa a los 5 días.

No existe un tratamiento estándar, El tratamiento es quirúrgico, las lesiones uniloculares pequeñas se eliminan a través de la osteotomía, extracción del diente impactado y remoción de la lesión. Las lesiones grandes como se mencionó anteriormente, pueden eliminarse por marsupialización y/o enucleación. El tratamiento de elección de los ameloblastomas maxilares es la resección quirúrgica, la biopsia confirma el diagnostico. Su elevada tendencia a invadir estructuras vecinas y la relación entre recidiva-riesgo de malignización son dos de las razones por las que la mayoría de los autores recomiendan la escisión en bloque de estos tumores con márgenes de seguridad. Gardner sugiere que los ameloblastomas localizados en la porción anterior del maxilar pueden ser tratados menos agresivamente que aquellos situados más allá de los bicúspides (4).

PRONÓSTICO

Evolución satisfactoria, y el pronóstico del paciente es "reservado", dado que el gran tamaño de la lesión originó una gran pérdida ósea y un notable adelgazamiento de las corticales, esto representa un potencial importante de fractura patológica del maxilar superior. Por otra parte, por la extensión de la tumoración requirió colocación de prótesis en paladar, y presento eversión de parpado inferior derecho que amerito, plastia.

DISCUSIÓN

Uno de los puntos controversiales con relación al ameloblastoma es su etiología, aun se desconoce si su formación necesita la existencia previa del quiste dentígero, o su formación es aislada. A partir del epitelio de revestimiento del quiste se pueden desarrollar un ameloblastoma, un carcinoma de células escamosas o un carcinoma mucoepidermoide. Se dio a conocer que el Quiste Dentígero comparte la expresión de la citoqueratina 18 con algunos casos de ameloblastoma, lo cual es signo de transformación oncofetal de estas lesiones (7). En relación al ameloblastoma, se han reportado numerosos casos (8), concluyendo que la patogénesis más posible del ameloblastoma es la transformación ameloblástica de los bordes epiteliales de los Quiste Dentígero, primordial, radicular y residual, ya que tienen la misma derivación embrionaria, y es importante destacar que esta transformación no sólo se da en el ameloblastoma uniquístico sino también en el sólido, plexiforme y folicular.

ANEXOS