Comparacion de estrategias terapeuticas para el control de la tension arterial y la angina de pecho en pacientes con hipertension arterial y cardiopatia isquemica cronica en la provincia de Villa Clara. Apéndice del estudio INVEST.

RESUMEN

Antecedentes y objetivos: El manejo de la hipertensión arterial y sus complicaciones constituyen un problema mundial. En nuestro país cerca del 25 % de la población mayor de 15 años es hipertensa y aumenta casi al doble en mayores de 60. La investigación tiene como objetivo comparar dos estrategias de tratamiento para controlar la hipertensión arterial en pacientes ambulatorios con síndrome isquémico coronario crónico.

Método: Se incluyó un total de 150 pacientes, 73 fueron aleatorizados a recibir antagonista del calcio y no antagonista del calcio respectivamente ya que 4 pacientes fueron excluidos posteriormente. A cada paciente se le pidío que firmara su consentimiento, se le hizo examen clínico y un electrocardiograma convencional de 12 derivaciones. Se evaluó la tensión arterial y los episodios de angina a los 6 meses y al año. Todas las variables se introdujeron en una base de datos y el análisis estadístico se realizó por medio de la t de student y el chi cuadrado.

Resultados: La edad media fue de 61.5 años. Predominaron las mujeres y el color de la piel blanca. A los 12 meses de tratamiento la tensión arterial se normalizó en más del 80 % de los pacientes sin existir diferencias significativas entre ambas estrategias de tratamiento. Más del 75 % de los pacientes de ambos grupos controlaron los episodios de angina y más del 85 % manifestó que la calidad de vida era buena.

Conclusiones: Se logró el control de la tensión arterial y la angina y no hubo diferencias significativas entre ambas estrategias de tratamiento.

INTRODUCCIÓN

El manejo de la hipertensión arterial y las complicaciones de origen aterosclerótico en el paciente hipertenso constituyen un problema mundial ¹. En nuestro país se estima que alrededor del 25 % de la población mayor de 15 años es hipertensa ² y  aumenta casi al doble en mayores de 60 años ².

La hipertensión arterial constituye un factor de riesgo para la enfermedad coronaria isquémica ^{1, 3}. El estudio Framinghan ⁴ mostró que el riesgo de todas las complicaciones por enfermedad arterial coronaria es aproximadamente el doble en presencia de hipertensión arterial. El riesgo de muerte súbita, insuficiencia cardíaca y mortalidad total también es significativamente mayor en los pacientes hipertensos ^{1, 5}.

Los bloqueadores de los canales de calcio aparecieron como hipotensores en el año 1962 ^{6, 7}. Se clasifican atendiendo a su estructura química en tres grupos: fenilalquilaminas (verapamilo), dihidropiridinas (amlodipino, nifedipina, felodipino y otras) y las benzotiazepinas (diltiazem). En la década del 70, los bloqueadores de los canales de calcio  se aceptaron como antianginosos ¹. En la década de los 80 y principios de los 90, los bloqueadores de los canales de calcio fueron los medicamentos más usados en el manejo de los pacientes con hipertensión y cardiopatía isquémica ^{1, 6, 8}; aunque diversas publicaciones han cuestionado su uso ^{1, 9}.

El objetivo de la terapia antihipertensiva no es sólo la reducción de la tensión arterial sino la prevención del daño en órganos diana que produce la misma ³. La investigación INVEST es un estudio aleatorizado, prospectivo que compara 2 estrategias de tratamiento para el control de la hipertensión en pacientes ambulatorios con síndrome isquémico coronario crónico. Una estrategia, con bloqueadores de los canales de calcio, se centra en un medicamento perteneciente a este grupo: el verapamilo de liberación prolongada, escalonado a un inhibidor de la enzima conversora de angiotensina (trandolapril) y luego a un diurético (hidroclorotiazida) según sea necesario, para controlar las cifras elevadas de tensión arterial. La otra estrategia, sin antagonista del calcio, utiliza un betabloqueante (atenolol), seguido por hidroclorotiazida y por último trandolapril. El objetivo terapéutico es lograr una tensión arterial inferior a 140/90 mmHg y menos de 130/85 mmHg en diabéticos. El estudio se organizó en 15 regiones internacionales de 10 países con más de 1500 investigadores participantes e incluyó 22000 pacientes de 50 años o más, tratados durante un mínimo de 2 años ^{10, 11}.

Nuestro trabajo muestra los datos de la provincia de Villa Clara, Cuba y el objetivo fundamental fue valorar el efecto de las estrategias terapéuticas utilizadas sobre el control de la tensión arterial y los episodios de angina de pecho; además valoramos, mediante autoevaluación, la calidad de vida de nuestros pacientes.

MATERIAL Y MÉTODO

Realizamos un estudio clínico, aleatorizado y prospectivo donde comparamos dos estrategias de tratamiento para el control de la hipertensión arterial en pacientes ambulatorios con síndrome isquémico coronario crónico.

Los criterios de inclusión en el estudio fueron:

• Tener 50 años o más.
• hipertensión arterial documentada de acuerdo al VI Reporte Nacional para la Prevención, Detección, Pronóstico y Tratamiento de la hipertensión arterial (VI Reporte) ¹².
• hipertensión arterial sistólica (>=160/<90 mmHg).
• Además de la hipertensión, los pacientes debían presentar un síndrome isquémico crónico caracterizado por una de las siguientes condiciones:

1-       Angina de esfuerzo estable crónica, clásica de Heberden.

2-       Dos pruebas de esfuerzo positivas de isquemia miocárdica transitoria (ergometría, gammagrafía, ecocardiografía de estrés.)

3-       Angiografía coronaria con estenosis  mayor o igual de 50 % de la luz arterial en al menos una rama coronaria principal.

4-       Infarto del miocardio de más de 3 meses de evolución.

Los criterios de exclusión fueron:

·         Angina inestable (de reposo, de reciente comienzo, de empeoramiento progresivo, post-infarto).

·         Bloqueo AV de segundo o tercer grado (sin marcapasos).

·         Bradicardia de menos de 50 por minuto o síndrome del nodo sinusal enfermo.

·         Fibrilación o flutter auricular.

·         Síndrome de preexcitación.

·         Insuficiencia cardíaca severa (NYHA IV).

·         Enfermedad concomitante renal severa (creatinina  > 300mMol/L).

·         Enfermedades psiquiátricas, cognitivas o sociales, como el alcoholismo, que interfieran con la entrega del consentimiento, con la cooperación o con la disponibilidad para el seguimiento.

Estrategia de tratamiento con el BCC verapamilo:

Los pacientes asignados a este grupo recibieron tabletas de verapamilo de liberación prolongada de 180 mg. En aquellos casos que no lograron el control de la tensión arterial en 6 semanas (<140/90 mmHg) con este medicamento, se les agregó  la combinación del verapamilo (180 mg) con  trandolapril (2 mg) de manera escalonada en una o dos dosis según se requirió. En los pacientes que a pesar de este tratamiento no se logró el control se agregó hidroclorotiazida (25 mg en una sola dosis diaria).

Estrategia del tratamiento sin bloqueadores de los canales de calcio:

Los pacientes asignados a este grupo recibieron tabletas de atenolol de 50 mg. En los pacientes que no controlaron la tensión arterial con este medicamento tras 6 semanas de tratamiento se agregó hidroclorotiazida en dosis de 25 mg diarios y en los casos que fue necesario se duplicó la dosis de ambas drogas. En aquellos casos que no controlaron a pesar de lo anterior, se les adicionó  trandolapril (2mg/día).