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ENCUESTA

Nombres y apellidos: ___________________________ Edad: _______Sexo: _______
Historia Clínica: _________
Dirección: ________________________________________

Factores de riesgo: ________________________________________________________
___________________________________________________________________

Antecedentes de Cardiopatía Isquémica Previa: Si _____ No _____

Peso Inicial: _______ Peso Final: _________
Talla: ___________

Tiempo entre el comienzo de los síntomas y el inicio del tratamiento: ________

Confirmación del IMA: Eléctrico ______ Enzimático ______ Ambos _______
Grado de Killip __________
Reacciones adversas por el uso de Fribrinolítico:
___________________________________________________________________
Reacciones adversas por el uso del GIK:
___________________________________________________________________

Reacciones adversas por el uso de Mg: ___________________________________________
Cifras de Colesterol: ______________ Cifras de Glicemia: ______________________

Complicaciones en la fase aguda: ________________________________________________

Complicaciones en la fase intrahospitalaria:
___________________________________________________________________

Tratamiento utilizado________________________________________________
Causas de la no trombosis: __________________________________________________
Lugar donde se realizó el tratamiento: ___________________________________________

Fallecido por: Causa cardiaca _______________________
Causa no cardiaca ______________________

Resultados de la necropsia: ____________________________________________
__________________________________________________________________

Observaciones: _______________________________________________________
___________________________________________________________________

Autores:

Dr. Yasser A. González Sosa. 1
Dr. Calixto Orozco Muñoz.2
Dra. Llilian Rodríguez Pérez 3
Dra. Maria Esther García Enríquez 4
Dr. Mariano Seiglie Rebollar 5

1 Dr. en Medicina. Especialista de 1er grado en Medicina Interna. Profesor Instructor del Hospital General Docente de Remedios. Instituto Superior de Ciencias Medicas de Villa Clara. Cuba.
2 Dr. en Medicina. Especialista de2do grado en Medicina General Integral. Profesor Asistente. Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara. Cuba.
3 Dr. en Medicina. Especialista de 1er grado en Pediatría. Instructor. Policlínico Universitario de Remedios. Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara. Cuba.
4 Dr. en Medicina. Especialista de 1er grado en Medicina General Integral. Instructor. Sede Universitaria de Remedios. Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara. Cuba.
5 Dr. en Medicina. Especialista de 1er grado en Medicina Interna. Profesor Asistente. Sede Universitaria de Remedios. Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara. Cuba
6 Dr. en Medicina. Especialista de Primer grado en Bioestadística. Instructor. Sede Universitaria de Remedios. Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara. Cuba

Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz. Santa Clara. Villa Clara. Cuba.