MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN EL LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

 

Estos se clasifican en 4 grupos principales, siendo en orden ascendente de eficacia (y peligros de efectos secundarios) los siguientes:

1.Aspirina y antiinflamatorios “no esteroideos”

2.Antipalúdicos

3.Antiinflamatorios “esteroideos (“cortisona”)

4.Inmunosupresores y otros.

 

1. LA ASPIRINA Y ANTIINFLAMATORIOS “NO ESTEROIDEOS”

 

A los pacientes cuyos síntomas son principalmente dolores articulares y musculares se les da el tratamiento antirreumático “tradicional”. La aspirina, aunque probada y examinada, es uno de los medicamentos más irritantes de la mucosa gástrica, y en algunas personas, puede causar úlcera de estómago. En la mayoría de los países está siendo sustituida por las alternativas nuevas, denominadas antiinflamatorios “no esteroideos”. Hay más de 40 antiinflamatorios no esteroideos diferentes, un testimonio para su éxito médico y comercial. Se comercializan bajo una gran variedad de marcas comerciales. Estos medicamentos difieren muy poco unos de otros tanto en sus acciones como en sus efectos secundarios. Es una máxima bien conocida que aunque estos medicamentos puedan parecer similares, su eficacia puede variar enormemente de paciente a paciente (una observación que continúa desconcertando a los expertos en medicamentos). A pesar de todas las pruebas modernas disponibles, es normal que cada enfermo tenga que probar varios antiinflamatorios antes de seleccionar el más efectivo.

 

Estos medicamentos proporcionan alivio considerable, y en algunos enfermos, puede que sea la única medicación necesaria. Son seguros, aunque como ocurre con todos los medicamentos que proporcionan alivio de la artritis, pueden causar molestias gástricas.

 

Los nuevos preparados de “acción lenta” pueden resultar útiles a este respecto. Los medicamentos tomados una vez al día no sólo son más convenientes, sino también pueden resultar menos irritantes al estómago.

 

2. ANTIPALÚDICOS

 

Hace muchos años desde que se descubrió que el grupo de medicamentos basado en la cloroquina, utilizada en el tratamiento de la malaria, ayudaba al lupus. Hasta la fecha se desconoce la razón por la cual funcionan en el lupus.

 

Los tres medicamentos más utilizados son el fosfato de cloroquina, la mepacrina y la hidroxicloroquina (personalmente mi favorito). Estos medicamentos son particularmente útiles para los pacientes con enfermedad cutánea y articulatoria (y especialmente para los pacientes con lupus discoide). En algunos pacientes, sus beneficios parecen extenderse más allá de estos órganos. Pueden proporcionar el tratamiento suficiente para un paciente con lupus moderamente activo para evitar los esteroides.

 

Tienen varios efectos secundarios menores entre los que se incluyen las molestias gástricas, pero también (particularmente la cloroquina) tiene un efecto secundario serio: en un tratamiento prolongado y con dosis altas, estas sustancias químicas pueden depositarse en la retina de ojo, y si se continuara el tratamiento podría perjudicar la visión. Las repercusiones de este efecto secundario son tales que durante largo tiempo se abandonaron estos medicamentos en muchos servicios médicos.

 

Sin embargo, se sabe que con las dosis más bajas ahora utilizadas (y, obviamente con revisiones oculares cada 6 o 9 meses) este riesgo es de hecho muy pequeño. Se cree que la quinacrina puede que esté libre de este efecto secundario, pero tiene su propio problema: en dosis de moderadas a altas causa una pigmentación amarillenta de la piel. Cincuenta miligramos al día pueden hacer al paciente parecer suavemente bronceado, pero el doble puede hacer que el paciente parezca ligeramente ictérico (un precio inaceptable a pagar en muchos pacientes).

 

Ahora la práctica común es la de recetar una dosis pequeña (por ejemplo, un comprimido de 200 mg de hidroxicloroquina diaria) e informar al paciente que cualquier beneficio puede tardar en aparecer (por ejemplo, de 4 a 6 semanas). Si el paciente está mejorando claramente, después de un período de 9 a 12 meses, se intenta reducir la dosis, por ejemplo, a un comprimido en días alternos. Pese al espacio concedido aquí a los problemas y efectos secundarios de estos medicamentos, en mi opinión, es uno de los grupos de medicamentos más útiles que tenemos en el control de ciertos tipos de lupus eritematoso sistémico.

 

3. MEDICAMENTOS “ESTEROIDEOS”

 

Los esteroides y los corticosteroides (siendo el utilizado con más frecuencia la prednisolona) han revolucionado el lupus eritematoso sistémico. Cuando Hench y su colega descubrieron estos medicamentos en Estados Unidos, y ganaron el Premio Nobel de Medicina, el lupus fue una de las primeras enfermedades en las que seprobaron. Rápidamente se hizo evidente que sus efectos eran “milagrosos”, “salvavidas”. Pero cada medicamento tiene su precio, y el coste de los efectos secundarios pronto llegó a ser bien admitido e incluso impresionante.

 

El lupus rápidamente se convirtió como una enfermedad para la que se recomendaban los esteroides (incluso eran indispensables). Los dolores articulares se aliviaban, la pleuritis y la pericarditis retrocedían, la erupción disminuía, y la fiebre y el malestar general desaparecían de la noche a la mañana. Estos hechos permanecen hoy tal cual. La única diferencia es que, a la luz de nuestro conocimiento de los efectos secundarios de los esteroides, tanto a largo como a corto plazo, el uso que hemos hecho de ellos ha llegado a ser mucho más cauteloso.

 

EFECTOS SECUNDARIOS

 

¿Cuáles son los efectos secundarios de los esteroides? La lista es larga y bien conocida tanto por los pacientes como los médicos. Considerando una dosis de moderada a alta, (como 300 mg de prednisolona diaria), durante un período de semanas a meses, los efectos secundarios más notables son incremento del apetito, aumento de peso e hinchazón de la cara. Otros efectos, que varían en importancia, son la perturbación del sueño (tendencia a despertarse por la noche y dormir durante el día), indigestión, debilidad muscular, y, de vez en cuando, trastornos del humor (que pueden pasar de la euforia a la depresión).

 

Los efectos secundarios a largo plazo, que se observan, por ejemplo, en pacientes que, por varias razones, se han visto obligados a tomar semejantes dosis durante un período de años, son mucho más serios. Estos incluyen un debilitamiento de los huesos que en ocasiones pueden producir fracturas de la columna vertebral o de la articulación de la cadera, debilidad muscular, un aumento de la tensión arterial, y atrofia y debilidad de la piel.

 

Ninguno de estos efectos secundarios graves es completamente irreversible. He visto a muchos pacientes que, en su primera consulta, tenían los efectos secundarios más sobresalientes pero que después de dejar de tomar los medicamentos han vuelto a su vida normal.

 

¿CÓMO FUNCIONAN LOS ESTEROIDES?

 

Los corticosteroides son un grupo de sustancias producidas normalmente por las glándulas suprarrenales. Incluso en pequeñas cantidades, tienen efectos generales en el metabolismo del cuerpo, quemando proteínas para formar sustancias que dan energía y movilizando el azúcar. En las dosis más altas utilizadas médicamente, tienen un efecto profundo sobre la inflamación, deteniendo el proceso. Aunque esto puede que sea perjudicial cuando la inflamación es un mecanismo normal de defensa, en enfermedades como el lupus, el efecto es beneficioso cuando se protege al cuerpo de los estragos de la enfermedad, que una pérdida de control del proceso inflamatorio pudiera ocasionar. Es mejor tener un gran incendio forestal sofocado que ardiendo con furia.

 

DOSIS UTILIZADA EN EL LUPUS

 

La dosis depende de la agudeza o de la gravedad de la enfermedad, de los tests de laboratorio, y de si están o no implicados órganos delicados como el riñón. En una paciente con un “brote” activo del lupus, se utilizan dosis tan altas de prednisolona como 60 mg al día. En la enfermedad aguda, puede que sea más fácil suministrar los esteroides “por vía intravenosa “(dentro de la vena). La dosis normalmente se “adapta” al mínimo requerido para mantener la enfermedad controlada. No se puede dejar de tomar esteroides de repente. La dosis se debe reducir gradualmente, para permitir que las glándulas suprarrenales del paciente se “despierten”.

 

Muchos médicos cambian a una dosis “de días alternos” cuando el nivel diario desciende a 10 o 15 mg ya que se cree que esto ayuda a que las cápsulas adrenales recobren su propia función.

 

Muchos pacientes tienen la impresión de que, una vez que han empezado a tomar esteroides, estos son “para toda la vida”. Esto no es así, especialmente en el lupus, una enfermedad que sufre altibajos. Aunque puede suponer mucho tiempo y paciencia (algunos pacientes comprueban que no pueden tolerar reducciones definitivas de más de 1 mg al mes), no hay razón por la cual, incluso a los pacientes que han seguido la medicación durante años, no se les deberían finalmente retirar la medicación de manera definitiva.

 

4. INMUNOSUPRESORES

 

En una enfermedad caracterizada por un sistema inmune sobreactivo, podría parecer lógico suprimir la inmunidad, y de hecho, en estas dos últimas décadas, los medicamentos·”inmunosupresores” se han utilizado con buen efecto en el lupus eritematoso sistémico. Los dos medicamentos utilizados con más frecuencia son la azatioprina y la ciclofosfamida, aunque hay muchos otros. Dado que estos medicamentos suprimen las células divididas, también suprimen las células formadoras de la sangre en la médula. Por esta razón, la dosis debe ser cuidadosamente controlada con recuentos sanguíneos regulares.

 

Estos medicamentos son generalmente reservados para pacientes con enfermedad renal activa, o cuyo lupus requiere dosis excesivas de esteroides. En estas situaciones limitadas, han resultado muy útiles.