En el transcurso del último decenio, se ha modificado la perspectiva médica sobre las causas de la disfunción sexual, la sabiduría común atribuía casi todos los casos de impotencia a los factores psicológicos. Actualmente los investigadores afirman que entre un 70% al 80% de los casos de disfunción sexual corresponden a causas orgánicas. Dada la relativa complejidad del proceso de erección del pene, cualquier alteración en la cadena de eventos que han de desarrollarse, conducirá a una pérdida completa de la capacidad eréctil, esta incapacidad puede ser temporal o permanente. Como se ha establecido, la erección del pene depende de estímulos nerviosos procedentes del cerebro, de la médula espinal y de los nervios locales del pene, en respuesta a esos estímulos se producen fenómenos diversos en los músculos lisos, tejido fibroso, arterias y venas de los cuerpos cavernosos. Muchas situaciones orgánicas o psicológicas pueden desencadenar una disfunción sexual, en efecto se pueden considerar los períodos breves de impotencia que se presentan en el hombre, tan normales, como tener un resfriado (la gripe, puede causar brevemente una disfunción sexual)(9.17).
Se ha podido comprobar que la sangre rica en oxígeno que ingresa al pene durante la erección, evita que las células produzcan colágeno, una proteína fibrosa que favorece la formación de cicatrices. Si no se presentan erecciones, la producción de colágeno se incrementa y con el transcurso del tiempo se puede formar un tejido fibroso que dificulte el flujo sanguíneo. Las erecciones espontáneas que se presentan en el transcurso del sueño o durante el día, se consideran como una protección normal contra ese proceso (1.2). Cualquier alteración en la fisiología normal de la erección provocará lógicamente una DSE; las múltiples causas se pueden agrupar en tres grandes grupos:

1. - FRACASO PARA INICIAR
· Disfunción de origen psicógeno
· Disfunción de origen hormonal
· Disfunción de origen neurógeno
2. - FRACASO PARA LLENAR: ORIGEN ARTERIAL
3. - FRACASO PARA ALMACENAR: ORIGEN VENOSO.

1- FRACASO PARA INICIAR

· Disfunción sexual psicógena.-
Aproximadamente un 10 al 20% de los pacientes pertenecen a este grupo. Existe una correlación inversa entre la edad e incidencia: cuanto más joven es el paciente, existe mayores posibilidades de que su impotencia sea de origen psicógeno (hasta en un 70% de los pacientes por debajo de los 35 años)(2.11). Los impulsos provenientes del cerebro envían mensajes facilitados o inhibidos, a los centros espinales de la erección, los cuales a su vez promueven o inhibe el proceso eréctil através de los nervios espinales. Por lo tanto un estímulo psicógeno (por ejemplo imágenes visuales, fantasías etc.) representa por sí mismo un inductor potente de la erección, también puede incrementarse la erección inducida por la estimulación genital (erección reflexógena). Otro tipo de estímulos como la depresión, la ansiedad, la inhibición religiosa, las fobias o las desviaciones sexuales, la personalidad obsesivo-compulsiva o una experiencia traumática anterior, también puede enviar mensajes potentes desde el cerebro al centro espinal de la erección e inhibir o interrumpir ese proceso. El mecanismo preciso de la inhibición, aún no ha sido claramente establecido, la abolición de la erección podría ser la consecuencia de una inhibición directa desde el cerebro hacia los centros espinales o de un aumento de los niveles de catecolaminas que determine que los músculos lisos cavernosos sean menos sensibles a los neurotrasmisores (8.9).

· Disfunción sexual de origen hormonal.-
Tanto en animales como en los seres humanos, la potencia sexual depende de un ambiente hormonal adecuado. Los andrógenos son esenciales para la madurez sexual masculina. En el adulto la deficiencia de andrógenos genera una pérdida del interés sexual, trastornos de la eyaculación, y disminución de las erecciones nocturnas. En un estudio de hombres con hipogonadismo, sometidos a un tratamiento de reposición con testosterona, se observo un aumento de los episodios de tumescencia peneana nocturna (TPN) y un incremento de la circunferencia del pene. Sin embargo las erecciones provocadas por estímulos eróticos externos permanecen intactas a pesar de la deficiencia androgénica, aunque la importancia de los andrógenos en el interés sexual ha sido reconocida, la cantidad requerida para una función óptima es desconocida y puede tener variaciones individuales. Cualquier disfunción del eje hipotálamo-hipofisario-gonadal puede ocasionar hipogonadismo. La hiperprolatinemia secundaria a un adenoma de la hipófisis, a una insuficiencia renal crónica o a diversos medicamentos que inhiben el centro hipotalámico, conducen a una disminución de los niveles de testosterona y de la libido. El hipertiroidismo o el hipotiroidismo también pueden afectar la función sexual a través de una disminución del impulso sexual (1.5).

· Disfunción sexual de origen neurogénico.
En vista de que la erección constituye un fenómeno neurovascular, la DSE puede ser la consecuencia de una enfermedad o alteración del cerebro, de la médula espinal, los nervios cavernosos y pudendos, de los receptores a nivel de las arteriolas y de los músculos cavernosos efectores. Lo más probable que entre estos trastornos los más comunes sean los de la médula espinal. Si las vías aferentes son las afectadas, el resultado será una pérdida de la sensación táctil en el pene y la dificultad no estaría en iniciar la erección, sino en el mantenimiento de la misma. Estos pacientes tienen estudios de tumescencia peneana nocturna normales y únicamente se detectan anomalías en la evolución biotensiométrica y en el estudio de potenciales evocados somatosensoriales. El compromiso de las vías eferentes puede ocurrir como consecuencia de:

A.- Alteraciones cerebrales:
Traumatismos, tumores, enfermedad de Alzheimer,
Enfermedad de Parkinson.
B.- Alteraciones espinales:
Constituyen las causas más comunes de fallo eréctil neurogénco por ejemplo en los parapléjicos, la esclerosis múltiple, la siringomielia, los tumores espinales.
C.- Neuropatías periféricas:
El alcoholismo, deficiencia de vitaminas del grupo B. Acido fólico, amiloidosis, diabetes (la más frecuente).
D.- Lesiones yatrogénicas:
La cirugía radical en el área pelviana: cistoprostatectomía radical, prostatectomía radical, amputación abdominoperineal del recto.