La finalidad de un estudio en un paciente que consulta por disfunción sexual eréctil, consiste en indagar sobre la causa de dicha aletración y sobre la base de ello poder delimitar los tratamientos disponibles con miras a solucionar el problema. Como en toda enfermedad, el diagnóatico se realiza después de haber efectuado una serie de estudios que se inician principalmente con la elaboración de una buena historia clínica.

o Interrogatorio.
Es de mucha importancia en la evaluación del paciente impotente, el interrogatorio sirve para definir el problema real, determinar la presencia o ausencia de potencia sexual, establecer la existencia de erecciones nocturnas y definir las interacciones entre los factores orgánicos y psicológicos. En la entrevista se debe establecer la naturaleza del síntoma sexual. Es importante determinar si el problema radica en la erección, en la eyaculación, en la libido o en el orgasmo. Si el síntoma primario constituye una erección deficiente del pene, es necesario determinar si existe potencia sexual, es decir, si el paciente logra una penetración satisfactoria y la mantiene hasta la eyaculación. Es posible que el paciente sea funcionalmente potente, pero que refiera una erección insuficiente, ya sea en términos de una rigidez peneana o de mantenimiento de la rigidez. Se deben formular preguntas, tales como, cuál fue la última relación sexual satisfactoria? con qué frecuencia mantiene una actividad sexual?, cuál era la frecuencia hace algunos años antes?, a fin de establecer el estado de potencia del paciente. La instalación de la DSE, reviste importancia, las características clásicas que sugieren una impotencia psicógena primaria, incluye una instalación aguda del trastorno, a veces relacionada con un problema específico, por ejemplo el divorcio o una crisis económica. Por el contrario una pérdida progresiva e insidiosa de la función eréctil, con cambios en la rigidez o en la capacidad de mantenimiento de la rigidez, en el curso de un año o más, que afecta tanto a las erecciones matinales, durante el acto sexual o relacionadas con la masturbación, por lo general indica una etiología primaria orgánica (8.9.17.18).
El interrogatorio psicosocial tiene por objeto identificar factores psicológicos capaces de afectar en forma diversa la función eréctil ya sea de manera primaria o secundaria. Estas alteraciones se manifiestan en forma de trastornos afectivos, perturbaciones psicopatológicas y antecedentes del uso de fármacos psicotrópicos. La historia clínica debe ser completada con la investigación de antecedentes personales, familiares, de enfermedades sistémicas, neurológicas, cirugías previas etc.

Factores de riesgo.
Se debe investigar los factores de riesgo que más comúnmente se hallan involucrados con una DSE orgánica, en la etiología ya hemos mencionado la arteriosclerosis y la diabetes, entre otras enfermedades crónicas y condiciones médicas que se asocian con DSE, se incluye
Insuficiencia renal crónica (40%)
Insuficiencia hepática (25 – 70%)
Esclerosis múltiple (70%)
Enfermedad de Alzheimer (53%)
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica EPOC (30%)
Anomalías del pene
Trastornos psiquiátricos (aproximadamente el 90% de los hombres con depresión severa).
Traumatismos genitales, pelvianos, espinales.
Algunos medicamentos.
Uso y abuso de fármacos-dependientes.

o Examen físico:
El examen físico del hombre con DSE, debe incluir la evaluación de los sistemas endocrino, nervioso y vascular, además de los factores peneanos locales. En los pacientes mayores de 50 años es necesario efectuar un tacto rectal para descartar patología prostática, evaluar el tamaño y consistencia de los testículos. El examen endocrino incluye la investigación aproximada del estímulo androgénico a través del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios incluyendo el vello corporal, facial, desarrollo de los genitales. Debe investigarse el cuello para descartar una posible afección tiroidea, es importante investigar la existencia de ginecomastia.
El examen neurológico incluye la evaluación sensorial del pene, del periné, el reflejo bulbocavernoso. El examen vascular incluye el examen del cuello para descartar posibles soplos carotídeos, examinar el abdomen, para confirmar o no la existencia de un aneurisma aortico. Finalmente el pene debe ser examinado a objeto de investigar la existencia de placas de Peyronie (1.8.9).

o Pruebas de laboratorio.-
No existe ninguna prueba o estudios de laboratorio destinados exclusivamente al diagnóstico.

DOPPLER PENEANO DINAMICO

El estudio de las arterias peneanas mediante el uso del efecto Doppler es un método sencillo que no requiere equipamiento costoso. Para efectuar dicho estudio se mide la presión sistólica braquial y peneana con un manómetro aneroide y se establece el índice de relación cavernoso-braquial, que debe ser igual o mayor a 0,75(51).
Como todo estudio vascular en impotencia, este debe hacerse bajo la acción de drogas vasoactivas para favorecer la relajación muscular y de esta manera conocer el estado de las arterias cavernosas en forma dinámica.
Si bien constituye un método útil y orientador en la actualidad se está reemplazando por otros procedimientos que brindan mayor fidelidad y evidencia respecto del calibre de las arterias peneanas y de la velocidad de circulación de sangre por éstas, como el Ecodoppler peneano.

ECODOPPLER PENEANO DINAMICO
La utilización del Ecodoppler en el campo de las disfunciones sexuales se inició en 1985 a partir de los trabajos de Lue y colaboradores(52). En la actualidad es el método más utilizado para evaluar el estado del árbol vascular arterial e indirectamente de la función corporooclusiva. Se trata de un estudio mínimamente invasivo y sensible. Fundamentalmente los parámetros a considerar son dos: el pico sistólico de la velocidad sanguínea en las arterias cavernosas y la velocidad de la columna hemática en las mismas arterias en el final de la diástole. Otros dos elementos tal vez de valor más controvertido, son la variación del calibre arterial postinyección de drogas vasoactivas y el índice de resistencia(53-56).
Si bien no existe un criterio unánime, se acepta universalmente que picos sistólicos por encima de 30 cm/segundo descartan patología arterial, mientras que velocidades de fin de diástole menores de 4,5 cm por segundo sugieren indemnidad de los mecanismos corporooclusivos. La variación del calibre arterial postdrogas es una determinación algo subjetiva y como tal sujeta a diferentes interpretaciones; sin embargo, se acepta que el aumento debe ser de por lo menos el 50% del calibre original. El índice de resistencia es la expresión de la función corporooclusiva y su resultado surge de la ecuación:
Pico sistólico= velocidad de fin de diástole/pico sistólico. Su valor normal es 1 pero se acepta que valores por encima de 0,75 descartarían fuga venosa.
La velocidad de fin de diástole elevada es sugestiva de una alteración de los mecanismos de cierre, pues se entiende que la presión intracavernosa sigue siendo lo suficientemente baja como para permitir el ingreso a grandes velocidades de sangre arterial.

ARTERIOGRAFIA PENEANA
Es el estudio diagnóstico más adecuado para evaluar las alteraciones anatómicas del árbol vascular peneano, el cual debe realizarse siempre en condiciones dinámicas (con el uso de drogas vasoactivas) que evitan los falsos resultados patológicos dependientes de espasmos segmentarios, especialmente en los vasos de menor calibre (vasos pudendos)(57). Debido a que la información obtenida es predominantemente morfológica, la farmacoarteriografía es el estudio mandatorio en los casos en los cuales se plantea una cirugía de revascularización peneana(58), siendo la indicación por excelencia el paciente con DSE postraumática.
Se pueden emplear los procedimientos radiológicos convencionales o la arteriografía por sustracción digital (ASD) con la cual se obtiene una mejor definición, especialmente en los vasos de menor calibre. Si bien este procedimiento puede realizarse bajo anestesia general o local, los mejores resultados se obtienen bajo anestesia peridural(59). Sin embargo en el caso de la ASD el uso de menor cantidad de contraste permite el empleo de anestesia local.

CAVERNOSOMETRIA CAVERNOSOGRAFIA DINAMICA
La cavernosometría dinámica es el estudio más sensible y cuantitativo para evaluar el mecanismo corporooclusivo. Es imprescindible que el músculo liso cavernoso se encuentre relajado, favorecido por la administración de fármacos vasoactivos y complementado por un estímulo visual y manual. No obstante falsos positivos pueden resultar por insuficiente relajación(60).
Se utilizan en la práctica dos tipos distintos de cavernosometría: 1) con bomba de infusión 2) por gravedad.
Lo importante es destacar que todas ellas buscan establecer el estado de los mecanismos corporooclusivos que como es sabido son la comprensión de las vénulas subalbugíneas, el estrechamiento de las venas emisarias por la distensión de la albugínea y la tracción que sobre la vena dorsal profunda ejerce la fascia de Buck.
En la cavernosometría por bomba de infusión es de relativo valor el flujo de erección pues depende del volumen peneano pero sí es un dato de jerarquía el flujo necesario para mantener una erección, siempre con una presión intracavernosa por encima de 90 mmHg y cuyo valor normal será menor de los 5 ml/min (flujo de mantenimiento).
La cavernosometría por gravedad reemplaza la bomba infusora por un frasco de solución fisológica suspendido a 140 cm de altura sobre el paciente acostado.
La infusión por gravedad de la solución fisiólogica irá determinando un aumento progresivo de la presión intracavernosa (PIC) debiendo superar los 110 cm de H2O. De no ser así se debe llevar la presión hasta los 140 cm de H2O y observar a los 30 segundos de suspendida la infusión, la caída de la PIC y que no deberá superar 1 cm/H2O/seg(61,62).
La cavernosografía está indicada en aquellos pacientes con cavernosometría patológica y en quienes se planea realizar una cirugía venosa. Este estudio permitirá una mayor precisión anatómica, debiendo obtenerse placas de frente y oblicuas para visualizar los drenajes de las venas dorsal profunda, cavernosas y crurales(63). Como fue expresado anteriormente, es imprescindible que el estudio se lleve a cabo con el músculo liso relajado. También es importante destacar que es normal visualizar escapes venosos cuando en los primeros instantes de la administración del contraste, el pene aún no se encuentra en erección. El medio de contraste debe ser, en lo posible no iónico e hipoosmolar.