· Psicoterapia o terapia sexual.-
Los enfoques psicodinámicos tradicionales para el tratamiento de la DSE psicógena, han sido reemplazados en gran medida por una terapia sexual de orientación conductista. La terapia sexual moderna se halla más interesada en corregir las causas inmediatas que en tratar las causas profundas de la impotencia. Los objetivos de la psicoterapia sexual consisten principalmente en reducir el nivel de ansiedad ligada al acto sexual que interfiere en el desarrollo de la erección y en promover un nivel apropiado de estimulación a través de un aumento del repertorio de actividades sexuales que no depende de lograr o mantener una erección suficiente para la penetración vaginal. Ante el fracaso de intentos repetidos de penetración sexual, el nivel de ansiedad aumenta y el hombre comienza a temer al fracaso y las posibles reacciones de su pareja (l7.l8). La terapia sexual constituye un tratamiento útil en cualquiera de los casos, es de aclarar que aunque la causa del problema sea orgánica, siempre estará ligado a la misma, un problema de orden psicológico, por ejemplo un paciente diabético, puede tener miedo a fallar o el temor a quedar mal ante su pareja sumando al efecto leve, moderado o grave que esta ejerciendo la diabetes en sus erecciones.
Se han realizado estudio de seguimiento prolongado a pacientes tratados con psicoterapia sexual, los resultados disponibles sugieren una tasa significativa de recurrencia en el transcurso del tiempo. Los factores que reducen la probabilidad de éxito en este tipo de tratamiento incluyen la DSE prolongada, la edad avanzada, la disminución de la libido y la presencia de trastornos mentales significativos.Constituye de mucha importancia utilizar técnicas que disminuyan la ansiedad asociada al coito. La pareja del paciente puede ayudar a aplicar las técnicas, que incluyen el aumento gradual de la intimidad y la estimulación. Dichas técnicas también pueden ayudar a mitigar la ansiedad cuando se está tratando la disfunción de causa orgánica.

· Eliminación de factores tóxicos o medicamentos.-
Tiene por finalidad retirar todos aquellos productos que juegan un papel inhibidor en la consecución de las erecciones, entre ellos cabe destacar el tabaco, el alcohol, la marihuana, la cocaína y el abuso de las anfetaminas. Con referencia a la nicotina y el alcohol ya nos hemos referido en la etiología. La marihuana puede reducir los niveles de testosterona y la función eréctil. Con referencia a la cocaína y anfetaminas, consideradas como afrodisíacos por sus adeptos, se asocian con una disminución de la libido y de la función eréctil en consumidores crónicos. El mecanismo responsable de la disfunción sexual asociada con el uso de narcóticos o cocaína todavía se desconoce (18.19). Lo mismo sucede con el tratamiento con ciertos medicamentos, existen varias sustancias farmacéuticas que pueden tener como efecto secundario la impotencia, como es el caso de los opiáceos, cimetidina, haloperidol, la digoxina puede causar una reducción de los niveles séricos de testosterona y un aumento de los estrógenos, lo que probablemente sea consecuencia de la semejanza entre la estructura química de este fármaco y la de ciertos esteroides sexuales(1.2).
Los agentes antihipertensivos y antidepresivos son dos grupos de fármacos de prescripción más frecuentemente implicados con la impotencia. Los antihipertensivos simpaticolíticos de acción central ocasiona disfunción en el mecanismo de la detumescencia, entre ellos se ha indicado la alfa metil dopa. Clonidina, reserpina. Por otro lado diferentes medicamentos han sido asociados con una con elevación de los niveles séricos de prolactina y una disfunción eréctil, entre esos agentes se citan a las fenotiazidas, los antidepresivos triciclicos, el haloperidol. Entre los hipotensores que pueden ser prescritos sin que afecten a la actividad sexual, se encuentran los bloqueadores de los canales de calcio y los inhibidores de la ECA (enzima convertidora de la angiotensina) (9.10).

· TRATAMIENTO HORMONAL.-
La utilización de hormonas en el tratamiento de la disfunción sexual, debe ser reservada para pacientes que presentan trastornos hipogonadales o hiperprolactinemia. En el caso de pacientes con hipogonadismo, se recurre a la reposición de testosterona, con el fin de mantener los niveles séricos normales de esa hormona y restaurar de ese modo la potencia y la libido. Antes de iniciar el tratamiento de reposición con testosterona en varones mayores de 50 años de edad, se debe determinar los niveles séricos del Antígeno Prostático Específico, también se debe realizar un examen minucioso de la próstata, en vista de que se han comunicado algunos casos de desarrollo de adenocarcinoma prostático en pacientes con un tacto rectal normal, antes de la instauración del tratamiento con testosterona.

· TRATAMIENTO NO HORMONAL.-
El conocimiento de los mecanismos neurológicos y vasculares responsables del desarrollo y el mantenimiento de una erección ha despertado mayor interés por la instauración de tratamientos médicos para corregir ese trastorno Desde tiempos inmemorables, el hombre ha buscado solucionar su problema de disfunción sexual recurriendo a los afrodisíacos, llamados así en honor de Afrodita, la diosa del amor y de la belleza para los griegos y llamada Venus por los romanos, hija de Zeus y Dione.
La Biblia nos narra cómo Raquel, desesperada por ser estéril, acechó a su hermana Lía, mujer de Jacob, la vio comer frutos de mandrágora. Raquel tras haberla imitado, logró que Jacob se fijara en ella y que después de haber sido conocida por éste, concibiera a José.
En Grecia antigua se creía que el pelo de la cola de un lobo incrementaba el apetito sexual masculino, pero siempre que se hubiese arrancado en vida del animal, las mujeres, necesitaban el pelo de una hiena.
Los japoneses consumen geoduck, un tipo de almeja gigante en peligro de extinción. Existen un sinnúmero de hierbas silvestres y hongos, como el denominado Phallus impudicus, cuyo nombre y apariencia tiene la forma de pene. Los chinos desde tiempos remotos aplican el cuerno y los testículos de rinoceronte, en la India se utiliza el pene del tigre macerado en vino. En España se popularizo la cantárida o mosca, un coleóptero del sur de Europa que por su potente toxina, la cantarina, es conocida por cualidades erógenas y sus potenciales peligros tóxicos, conocidos son los altercados que el marqués de Sade tuvo con la justicia en 1772, por haber agasajado a unas prostitutas de Marsella con unos bombones que contenían cantáridas, muriendo todas ellas.

La yohimbina
Conocida con el nombre de las “grageas del amor”, estuvieron de boga en París en el siglo XIX. Es un alcaloide indólico que se comporta como un bloqueante presináptico alfa 2 adrenérgico, ocasionando una vasodilatación. La yohimbina es extraída de un árbol de Gabón y Camerún, el yohimbé, del cual los indígenas beben, una decocción de corteza rallada, la víspera de su boda.
La yohimbina es beneficiosa en la impotencia de causa psicógena, consiguiendo un efecto no superior al placebo, cuando la causa de la disfunción sexual es de origen orgánico. Puede producir nauseas, hipotensión arterial y palpitaciones. (l0.11.12.17).

La Trazadona.-
Constituye una droga antidepresiva y parece tener un efecto a nivel del pene comportándose como un bloqueante alfa 2 adrenérgico. Entre los efectos secundarios se ha descrito el priapismo.

Sildenafil (Viagra).-
Constituye el nuevo tratamiento por vía oral para los trastornos de la erección, que restaura la función eréctil afectada dando lugar a una respuesta natural al estímulo sexual. Las investigaciones realizadas en el descubrimiento de Viagra, toman como base los estudios efectuados por Furchgott y col. en 1980, quienes demostraron que la acción vasodilatadora de la acetilcolina se ejercía si el endotelio se hallaba intacto, establecieron entonces, la existía un factor mediador producido por el endotelio, que se dio en llamarse “Factor de relajación derivado del endotelio” (FRDE). Estudios posteriores demostraron que ese mediador biológico correspondía al óxido nítrico, que no sólo era sintetizado por el endotelio vascular, sino también por las neuronas, plaquetas, riñón, hígado, pulmones, células miocárdicas etc. Este descubrimiento fue de trascendental importancia en la biología,que el Instituto Karolinska ha otorgado el “Premio Nobel 1998” a Robert F. Furchgot, Louis Ignarro y Ferid Murad, por sus estudios sobre las implicaciones del óxido nítrico como una molécula señalizadora en el sistema cardiovascular. (18).
El mecanismo fisiológico responsable de la erección del pene implica una liberación de óxido nítrico (ON) en el cuerpo cavernoso durante el estímulo sexual. El óxido nítrico activa entonces la enzima guanilato ciclasa, que permite la transformación de guanocina trifosfato cíclico (GTPc) en guanocina monofosfato cíclico (GMPc); determinando la relajación del músculo vascular liso del cuerpo cavernoso, permitiendo la entrada de sangre y dando origen a la erección. El sildenafil (Viagra) es un potente inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5), espécifica del GMPc y es responsable de su degradación en cuerpo cavernoso. Viagra tiene un sitio de acción periférico sobre las erecciones, no ejerce un efecto relajante directo sobre el cuerpo cavernoso humano, pero fomenta el efecto relajante del óxido nítrico en ese tejido.
Cuando se activa la vía ON/GMPc por acción de un estímulo sexual, el sildenafil da lugar a la inhibición de la fosfodiesterasa, impidiendo la degradación del GMPc, e incrementando sus cantidades en el cuerpo cavernoso. De donde se deduce que para que Viagra ejerza su efecto farmacológico benéfico se necesita de un estímulo sexual (10.11.17.18)
Las dosis orales individuales de 100 mg de viagra administrados a voluntarios sanos no causaron afectos clínicos significativos en el ECG. La reducción máxima media en la presión arterial sistólica en posición supina después de administrar 100 mg fue de 8.4 mm Hg. El cambio correspondiente a la presión diastólica en posición supina fue de 5.5 mm Hg. Estas reducciones de la presión guardan relación con los efectos dilatadores del sildenafil.
La dosis recomendada es de 50 mg tomando una hora antes de tener la actividad sexual. La dosis puede ser incrementada a 100 mg, si la dosis de 50 no es eficaz. La dosis máxima recomendada es de 100 mg mientras que la frecuencia máxima de la dosis es de una vez al día. El uso de Viagra esta contraindicado en pacientes con conocida hipersensibilidad a cualquiera de los componentes de la tableta.
Sildenafil tiene una estructura química análoga a la de la cafeína y de otras bases xánticas, lo cual está plenamente justificado atendiendo a su mecanismo de acción (inhibición de la fosfodiesterasa, igual que los derivados xánticos). En realidad no se trata de un derivado de la hipoxantina, como la cafeína o la teofilina, sino que es un derivado isostérico (18).
En estudios experimentales se ha observado que viagra es capaz de producir un deterioro leve en la capacidad de discriminación de los colores azul y verde por la retina, manifestando como un ligero tono azulado en la visión o cierta hipersensibilidad a la luz, este efecto se ha presentado aproximadamente en un 3% de los pacientes tratados. (12)
Efectos adversos.- En general viagra es bien tolerado por los pacientes, siendo los efectos adversos de carácter leve y transitorio, habiéndose presentado cefalea (15–20%), dispepsia (7-17%), sofocaciones (10%), congestión nasal (4%), alteraciones visuales (3%), diarrea (3%), infecciones del tracto urinario (3%). No se han observado casos de priapismo (18).
Contraindicaciones.- El uso de viagra esta contraindicado en pacientes con conocida hipersensibilidad a cualquiera de los componentes de la tableta. Corroborando su conocido efecto sobre el ON/GMPc, viagra ha demostrado potenciar los efectos hipotensores de los nitratos, su administración a pacientes que están tomando nitratos orgánicos en cualquier forma esta absolutamente contraindicado.
La siguiente lista de medicamentos, contienen nitratos orgánicos: Nitroglicerina, Mononitrato de Isosorbide, Nitrato de Isosorbide, Tetranitrato de Pentaerytrol (10).
Precauciones.- Se deberá realizar un cuidadoso estudio de la historia clínica y un examen físico meticuloso para diagnosticar disfunción sexual eréctil, determinando las causas subyacentes e identificar el tratamiento apropiado. Existe un grado de riesgo cardíaco asociado con la actividad sexual, por lo tanto se deberá tener en cuenta el estado cardiovascular del paciente antes de iniciar el tratamiento. El sildenafil es susceptible de interaccionar con los inhibidores del citocromo P450, como cimetidina, eritromicina, ketoconazol, dando lugar a un incremento de niveles plasmáticos de viagra.

Mesilato de Fentolamina (Z-MAX)
Constituye un nuevo medicamento oral para el tratamiento de la DSE, ha sido presentado por Laboratorios Schering,
Z-MAX constituye una substancia que necesita de mecanismos endógenos para actuar, determinando una dilatación de las arterias de los cuerpos cavernosos, con lo que facilitará mayor llegada de sangre, propiciando la erección. Se presenta en tabletas, la dosis recomendada es de 40 mg, se debe ingerir 30 minutos antes de la actividad sexual, . Su período de eliminación es relativamente rápido, a las 12 horas ya ha sido eliminado del organismo.
Contraindicaciones.- No debe utilizarse en pacientes que presenta hipersensibilidad conocida a dicha sustancia. En pacientes con antecedentes de úlcera gastroduodenal, ya que estimula la secreción ácida. En pacientes tratados con alfa-bloqueadores, pueden presentar un cuadro severo de hipotensión arterial. No se debe administrar con bebidas alcohólicas, debido a que también pueden ocasionar severa hipotensión arterial.
Efectos indeseables.- La administración de Z-MAX, puede en algunos pacientes producir congestión nasal o rinorrea, también se ha descrito palpitaciones, taquicardia, hipotensión arterial, cefalea, insomnio, conjuntivitis, dolor y entumecimiento del pene. A todo paciente al que se le administre Z-MAX, debe ser sometido a una valoración diagnóstica e identificar la causa de su disfunción sexual. La actividad sexual se asocia con un trabajo más elevado del corazón, por lo tanto se debe realizar una evaluación cardiológica del paciente. (l7.l8).

· Medicación transcutánea.-
Se basa en la utilización de potentes vasodilatadores que se absorberían a través de la piel del pene, ejerciendo su máximo efecto en el tejido eréctil de los cuerpos cavernosos.

Nitroglicerina.
Se utiliza pasta de nitroglicerina al 10%, con resultados positivos en un 40% con la presencia de tumescencia peneana, que permite la penetración. Como efecto secundario se presenta con mucha frecuencia cefalea, que incluso afecta a la pareja, por lo que se recomienda utilizar preservativo. Una dosis excesiva puede producir hipotensión arterial severa. También se ha ensayado con buenos resultados el gel de papaverina (14).

· Aparatos al vacío.-
Desde hace aproximadamente una década se están utilizando diversos dispositivos penianos externos para el tratamiento de la DSE, en la actualidad se dispone de una gran variedad de dispositivos, casi todos ellos poseen tres elementos comunes: una cámara al vacío, una bomba de aspiración que genera presión negativa y una banda constrictora que se aplica en la base del pene, una vez que se ha logrado la erección (15). Su modo de empleo es sencillo, el pene es introducido en un tubo de plástico, se acciona una bomba auto reguladora que atrae sangre al pene, produciendo una erección, una liga de goma de constricción es colocada en la base del pene para mantener la erección (l8).