Pronóstico de riesgo según el grado de isquemia a la ergometría (AHA/ACC) (8)

 

A) enfermedad coronaria de alto riesgo: indicación de cineangiocoronariografía:

Isquemia a < 4 METS, o frecuencia cardiaca < 100 latidos por minuto o < 70% de su máximo teórico.

Manifestada por uno o más de los siguientes hallazgos:

·         Infradesnivel del segmento ST > 0,1 mV horizontal o en bayoneta

·         Supradesnivel del segmento ST > 0,1 mV en derivación sin infarto

·         5 o más derivaciones anormales

·         Isquemia persiste más de 3 min postesfuerzo

·         Angina Típica

 

B) riesgo intermedio: indicación de cámara gamma:

Isquemia a 4 y 6 METS, o frecuencia cardiaca entre 100 y 130, o 70-85 % de su máximo teórico. Hallazgos:

·         Infradesnivel del segmento ST > 0,1 mV horizontal o en bayoneta

·         Angina Típica

·         Isquemia que persiste entre 1 y 3 min postesfuerzo

·         3 o 4 derivaciones anormales

 

C) riesgo bajo

No isquemia o isquemia que aparece a > 7 METS, o frecuencia cardiaca > 130 latidos por minuto ó > 85 % de su máximo teórico. Hallazgos:

·         Infradesnivel del segmento ST > 0,1 mV horizontal o bayoneta

·         Angina Típica

·         1 ó 2 derivaciones anormales

 

Score de Duke (9)

 

Agrega información independiente para el pronóstico a la que ya se había obtenido por el examen clínico, anatomía coronaria y fracción de expulsión del ventrículo izquierdo.

 

Fórmula: TE – (5 x desviación segmento ST en mm) – (4 x IA)

 

TE: Tiempo de ejercicio en minuto,

IA (Índice de Angina): o = No angina

1 = Angina Típica durante el ejercicio

2 = Angina Típica que obliga a suspender la prueba

 

RESULTADOS: RIESGO BAJO: >/= + 5 (Sobrevida a 5 años 97%)

RIESGO INTERMEDIO: de –10 a +4

RIESGO ALTO: 

 

 

Fig.6. The Duke normogram uses five steps to estimate prognosis for a given individual from the parameters of the Duke score. First, the observed amount of ST depression is marked on the ST segment deviation line. Second, the observed degree of angina is marked on the line for angina, and these two points are connected. Third, the point where this line intersects the ischemia reading line is noted. Fourth, the observed exercise tolerance is marked on the line for duration of exercise. Finally, the mark on the ischemia reading line is connected to the mark on the exercise duration line, and the estimated 5-year survival or average annual mortality rate is read from the point at which this line intersects the prognosis scale. METs indicates metabolic equivalent

 

 

Valoracion de extension y severidad de la enfermedad coronaria. (Rev Esp Cardiol 2002; 55 (3): 271-91) (12) (13)

 

Se sabe que el pronóstico a largo plazo depende de la:

• Fracción de eyección del ventrículo izquierdo: mayor mortalidad a menos de 40 %

• Extensión de la isquemia: mayor mortalidad en > de 20 %

 

Para medir la extensión de la enfermedad coronaria contamos con los siguientes métodos:

 

ESTUDIOS ANATÓMICOS:

Cineangiocoronariografía: estudia la estenosis de la arteria:

• Lesión de un vaso

• Lesión de dos vasos

• Lesión de múltiples vasos: estenosis de mas o igual del 70% de una arteria con lesiones de

50 % o más de otros vasos

 

En lesiones de tres vasos, anatómicamente hablando, es una aproximación unidimensional de un problema multidimensional: “menos anatomía y mas fisiología”: se hace hincapié en la repercusión funcional de la estenosis coronaria; se trata de localizar la arteria coronaria mas funcionalmente estenótica, o lesión culpable, o la responsable de la clínica o de la isquemia más severa.

La complejidad de una estenosis limita la angiografía para evaluar la repercusión funcional de una estenosis aparte se menosvalúa en general, la función de la circulación coronaria colateral.

 

La capacidad de alteración funcional de una placa depende de:

 

 

ESTUDIOS FUNCIONALES:

Ayudan a localizar la arteria culpable. En casos prácticos como una estenosis única moderada en la cineangiocoronariografía o ante necesidad de definir revascularización parcial o total del paciente con enfermedad de múltiples vasos.

·         INVASIVOS: cateterismo con guías con sensores de velocidad, de presión, doppler

 

·         NO INVASIVOS:

• PET

• SPECT miocárdico de perfusión (Single Photon Emisión Computed Tomography)

• Ecocardiografía de estrés o de contraste

• Prueba de esfuerzo electrocardiográfica convencional