El síndrome de dificultad respiratoria del adulto se observa con mayor frecuencia en el paciente politraumatizado. Es secundario a la liberación de sustancias vasoactivas por los tejidos traumatizados, con el consiguiente cambio en la permeabilidad de la vasculatura pulmonar. Su tratamiento es de soporte con suplementos de oxígeno y ventilación mecánica en los ca­sos más graves.

Presión arterial.

El cerebro necesita una determinada cantidad de sangre en forma constante a una presión específica -se acepta hoy día que debe ser, mínimo la presión de perfusión cerebral (PPC) de 70 mmHg-. Para obtener estas condiciones se debe mantener una presión arterial media de 90 mmHg, pues la presión intracraneana es de 20. Dicha presión media se logra con una presión arterial de 130/70 mmHg.

La hipotensión arterial es la segunda causa más frecuente de daño se­cundario; además, agrava el daño inicial ya que se produce edema cerebral y aumenta la presión intracraneana. Se considera hipotensión una presión sistólica menor de 95 mm Hg. El cerebro lesionado pierde la capacidad de autorregulación, por tanto la perfusión cerebral va a depender directamente de la presión arterial periférica. Un cerebro hipoperfundido no trabaja bien.

El traumatismo encefalocraneal (TEC) por sí solo no es el que produce hipotensión, por lo cual, la causa debe buscarse y corregirse en la periferia: trauma de abdomen con ruptura de víscera maciza, neumotó­rax a tensión, fracturas múltiples o heridas extensas del cuero cabelludo, entre otras.

La hipotensión se trata con líquidos isotónicos, de los cuales, la solu­ción salina normal al 0.9% (2000 cc) es el ideal para los pacientes con traumatismo encefalocraneal (TEC), porque tiene la osmolaridad más parecida al plasma. Se pueden administrar las cantidades que se requieran sin temor a producir edema cerebral. En caso de que el paciente no tenga pérdidas anormales la dosis es de 35 ml/kilogramo/d. Si no se corrige debe pasarse sangre y buscar la causa periférica. No se recomienda el uso de dextrosa por ser un líquido muy hipotónico, que puede producir edema cerebral; además aumenta la producción de radica­les libres que son tóxicos para el cerebro y aumenta la glicemia, de por sí alta por el estrés producido por el trauma.

En conclusión, no se deben restringir líquidos en el traumatismo encefalocraneal (TEC). No hay ninguna contraindicación en aplicar grandes volúmenes de líquidos en la hipotensión. Está demostrado que si se aplican líquidos isotónicos (solución salina) no aumenta el edema cerebral. El paciente debe estar lo más euvolémico posible.

Pulso y temperatura.

La fiebre produce vasodilatación y aumenta la producción de CO₂. Ambas cosas producen o aumentan el edema cerebral. Por lo tanto la fiebre se debe combatir a toda costa. Los medicamentos más utilizados son la dipirona, el acetaminofen y los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) en las dosis usuales.

El pulso es un parámetro importante que nos puede orientar a buscar otras lesiones como la lesión medular (bradicardia) o pérdida sanguínea (taquicardia).

Escala de Glasgow para coma.

Esta determinación se debe realizar una vez el paciente tenga los signos vitales estables. Nunca realizarla antes de la estabilización hemodinámica, se debe evaluar cada hora, No se debe calcular el Glasgow como un todo. Se debe mirar cada respuesta en forma exacta.

Es importante anotar la respuesta obtenida en cada pará­metro y al frente el valor numérico correspondiente, pues así se evita una mala evaluación o errores en lo asignado. Si hay respuestas motoras asi­métricas se anota la mejor, es decir la de mayor puntaje, obtenida. Son significativas diferencias de dos puntos o más.

Algunas veces no es posible obtener respuestas o resulta difícil, como por ejemplo en pacientes afásicos o con traumas faciales severos que les impiden hablar o abrir los ojos; intoxicados con alcohol o sustancias psicoactivas; en pacientes re­tardados mentales, sordos o mudos, lengua extranjera, cuadriplejia, intubación orotraqueal y cánula de Guedel, sedación terapéutica, entre otros. En estos casos no se asig­na ningún valor y se anota no evaluable.

La objetividad del examen neurológico se logra evitando términos como estupor leve, somnolencia profunda, los cuales son subjetivos de examinador a examinador. Por esta razón debemos siempre guiarnos por la evaluación de la escala de Glasgow.

En el capítulo de cuadros clínicos, cuando nos referimos al síndrome de compresión cerebral en el acápite de evaluación de la conciencia, se muestran y describen los parámetros y valores de la escala de Glasgow.

Signos de focalización.

Los signos de focalización indican la posible localización de la lesión, por lo que deben ser buscados en todos los pacientes con traumatismo encefalocraneal (TEC). Pueden estar presentes en aquéllos con muy buen puntaje en la escala del coma de Glasgow.

Los signos que con mayor frecuencia se observan, todos unilaterales, son la midriasis, el déficit motor, la parálisis facial, el signo de Babinski y la pérdida de los reflejos cutáneos abdominales.

La presencia de un signo de focalización, independiente del puntaje en la escala de Glasgow, requiere una evaluación especializada urgente.

Otros traumas.

Los trastornos hemodinámicos o respiratorios producidos por el traumatismo encefalocraneal (TEC), pue­den ser causa frecuente de daño cerebral secundario. Su tratamiento debe ser lo más oportuno posible y, cuando comprometen la vida, prima sobre el tratamiento del TEC. Por ejemplo, un paciente con estallido o ruptura de hígado por bala con hipotensión interna y una herida penetrante al cráneo, se debe operar primero para tratar la herida de hígado. En conclusión, tiene prio­ridad sobre el traumatismo encefalocraneal (TEC) el tratamiento de las lesiones que comprometen la vida, independiente del estado neurológico de ese momento, porque, como ya se explicó, el cerebro puede estar fallando por las causas periféricas.

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE CON TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEAL (TEC).

Dos hechos trascendentales han cambiado el manejo del paciente con traumatismo encefalocraneal (TEC): la tomografía computarizada y la unidad de cuidados intensivos neurológicos. Ambos desarrollos han tenido un impacto favorable sobre el pronóstico del paciente, particularmente en aquél con trauma severo.