Prevencion de la transmision vertical del HIV en la mujer embarazada VIH positiva. Revision Bibliografica
Autor: Dr. Dalwin Villegas | Publicado:  26/04/2010 | Enfermedades Infecciosas , Ginecologia y Obstetricia , Medicina Preventiva y Salud Publica | |
Prevencion transmision vertical HIV mujer embarazada VIH positiva. Revision Bibliografica .4

El test de PCR, que permite la amplificación de los ácidos desoxirribonucleicos (ADN) específicos, es el preferido para el diagnóstico de la infección por VIH durante la infancia. La sensibilidad del mismo en las primeras 48 horas de vida es del 38%, lo que refleja el porcentaje de niños que han sido infectados en forma intrauterina. A los 14 días de vida, la sensibilidad del método se incrementa al 93%, y refleja al VIH adquirido en el período perinatal.

El 100% de los niños infectados por VIH tendrán una PCR positiva a los 6 meses de edad. La PCR para la detección del ácido ribonucleico (ARN) mide la presencia de viriones libres en el plasma y es más costosa que la PCR para ADN pero, debido a su alta sensibilidad y especificidad, también puede ser utilizada para el diagnóstico temprano de la infección. El cultivo viral específico para el VIH tiene la misma sensibilidad que la PCR pero es más costoso, complejo y lento, ya que se debe esperar hasta veintiocho días para obtener el resultado definitivo (4).

A partir de los 18 meses, la detección de anticuerpos IgG por ELISA y la confirmación por Western blot es suficiente para el diagnóstico de infección por VIH. Si el estado serológico materno es desconocido, puede realizarse un test de ELISA al recién nacido. Si es positivo, debe confirmarse la presencia de infección materna por VIH y, en consecuencia, se requiere una evaluación completa del niño para descartar infección por VIH.

Los test rápidos de diagnósticos se utilizan en situaciones en las que se necesita realizar profilaxis medicamentosa para evitar la infección; por ejemplo en las salas de urgencias, antes de las operaciones de emergencia, después de los accidentes por punción con agujas o en mujeres en trabajo de parto que no hayan realizado la prueba durante el embarazo. La positividad de un test rápido es indicación del tratamiento para reducir la transmisión perinatal, suspender la lactancia y realizar los estudios necesarios para la confirmación diagnóstica. La negatividad de un test rápido se maneja según la sospecha diagnóstica.

En la ciudad de Buenos Aires el screening para VIH debe realizarse a toda embarazada previo consentimiento escrito y asesoramiento. Se realiza la solicitud de serología por medio de un sistema que combine el sexo, las iniciales del nombre (dos primeras letras), apellido (dos primeras letras), día, mes y año de nacimiento (Ejemplo: FAnPe16/05/1975).

La "ventana de tiempo" para el diagnóstico.

Un problema importante para la prueba de anticuerpos contra HIV es la ventana de tiempo. Este es el período que transcurre entre la adquisición de la infección por HIV y la presencia de concentraciones detectables de anticuerpos. Las pruebas de escrutinio que se usan actualmente tienen la capacidad de detectar la infección por HIV a las 6 y a las 12 semanas de la infección primaria en aproximadamente el 80% y casi en el 100% de los casos respectivamente. En los casos muy raros sólo es posible diagnosticar la infección después de tres o hasta seis meses. Con los ensayos de escrutinio de la 4ª generación se pretende reducir la duración de la "ventana de diagnóstico" mediante la detección simultánea de anticuerpos contra HIV y de anticuerpos contra el antígeno p24 de HIV. No obstante, estas pruebas de la 4ª generación presentan algunos problemas: Aunque dan un resultado positivo tempranamente, debido a razones metodológicas, es probable que haya una segunda fase de ventana de diagnóstico durante la cual las pruebas sean negativas otra vez.

Durante la seroconversión la prueba de escrutinio dará resultados dudosos o de reactividad débil. Es probable que en el Western blot de confirmación durante esta etapa no se observen bandas o que se observe un patrón de bandas incompleto en el que la primera banda visible suele ser la de p24. Los resultados obtenidos en estos casos con frecuencia son indistinguibles de los observados en las personas no infectadas que en ocasiones muestran cierto grado de reactividad inespecífica en bandas aisladas de p24. Estos casos con frecuencia no se aclaran en el momento, pero se resuelven con pruebas de seguimiento al poco tiempo. Si en realidad se trata de una seroconversión, la serorreactividad incrementará significativamente tan sólo unos días después y en unas cuantas semanas se encontrará un patrón completo de bandas en el Western blot. En función de las circunstancias individuales se recomienda la detección directa del virus al inicio, por ejemplo mediante PCR.

Un tema a tener es cuenta es que es probable que la profilaxis antirretroviral posterior a la exposición dificulte la detección directa del virus y potencialmente podría retardar la seroconversión. El incremento gradual de serorreactividad durante la seroconversión puede utilizarse para el diagnóstico: Las estrategias de prueba "desensitised" o "detuned" pueden usarse para medir la incidencia del HIV (es decir, la tasa de infecciones nuevas; en contraste con las pruebas habituales de anticuerpos que miden la prevalencia del HIV, es decir, las infecciones establecidas): Mediante la combinación intencional de pruebas de anticuerpos de alta sensibilidad y de baja sensibilidad, es posible calcular la proporción de muestras positivas que son de infección reciente (5).

Algoritmo diagnóstico de infección por HIV en niños Menores de 13 años (6).

NIÑO INFECTADO:

A) NIÑO < DE 18 MESES DE EDAD, HIV+ O NACIDO DE MADRE INFECTADA QUE PRESENTA:

• resultados positivos en dos determinaciones separadas (excluyendo sangre de cordón) de uno o más de los siguientes tests para detección de HIV: cultivo viral, PCR (reacción en cadena de polimerasa), antígeno p24

• o, que cumple criterios para el diagnóstico de SIDA basados en la definición de caso de 1987 (5)

B) NIÑO DE 18 MESES O MÁS, NACIDO DE MADRE HIV+, O CUALQUIER NIÑO INFECTADO POR SANGRE O DERIVADOS U OTROS MODOS CONOCIDOS DE TRANSMISIÓN (POR EJEMPLO, CONTACTO SEXUAL):

• que tiene Anticuerpos por test de Elisa repetidamente positivos y test confirmatorio (Western Blot o Inmunofluorescencia)
• o, cumple cualquiera de los criterios del punto A).

NIÑO EXPUESTO EN FORMA PERINATAL (“E”).

Niño que no cumple los criterios anteriores, pero:

• es HIV+ por Elisa y Western Blot y tiene < de 18 meses de edad en el momento del test,
• o, no se conoce su estado serológico, pero es hijo de madre HIV positiva.

NIÑO NEGATIVIZADO SEROLÓGICAMENTE (SR)

Niño nacido de madre HIV positiva que:

• es HIV negativo en 2 ó más tests de Elisa efectuados entre los 6 y 18 meses de edad, o con un test de Elisa negativo después de los 18 meses de edad
y
• no tiene otra evidencia de laboratorio de infección (tests de detección viral negativos)
y
• no cumple con los criterios clínicos para la definición de SIDA.

ENFERMEDADES MARCADORAS DE SIDA: CDC 1987.

- Candidiasis esofágica, *
- Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar *
- Criptococosis extrapulmonar *
- Criptosporidiasis intestinal crónica *
- Enfermedad por Citomegalovirus, de inicio posterior al mes de vida (excepto si compromete hígado, bazo y ganglios) *
- Retinitis por Citomegalovirus (con pérdida visual) *



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Revista de Medicina y Ciencias de la Salud, de periodicidad quincenal, dirigida a los profesionales de la Salud de habla hispana. ISSN 1886-8924