PROFILAXIS DE LA TRANSMISIÓN PERINATAL DEL VIH CON ZIDOVUDINA PROTOCOLO ACTG 076 (7)

ADMINISTRACIÓN DURANTE EL EMBARAZO (PRIMER COMPONENTE)

Iniciar Zidovudina (AZT) a partir de la semana 14 de gestación y continuar hasta iniciado el trabajo de parto.
Cápsulas de 100 mg.: 300 mg. c/12 horas

ADMINISTRACIÓN DURANTE EL TRABAJO DE PARTO (SEGUNDO COMPONENTE)

Iniciar Zidovudina (AZT) endovenoso con el trabajo de parto.
Dosis de carga de 2 mg/kg, diluida en dextrosa 5%. Infundir en una hora.
Dosis de mantenimiento: 1 mg/kg/hora hasta el parto.
Las ampollas son de 200 mg, por lo que pueden requerirse 4 ó 5 ampollas.

ADMINISTRACIÓN AL NEONATO (TERCER COMPONENTE)

Iniciar entre las 8 y 12 horas postparto, Zidovudina (AZT) oral en jarabe, 2 mg/kg. Cada 6 horas durante 6 semanas. Para aquellos que no toleran la vía oral, debe administrarse 1,5 mg/kg, vía intravenosa, cada 6 horas.

La vía del parto debe ser elegida de acuerdo a las condiciones obstétricas de la paciente y de la carga viral que presente en ese momento. Es importante, por lo tanto, la solicitud de la carga viral a las mujeres embarazadas VIH positivas en las semanas previas al parto, en la medida de lo posible, dado que en estos casos, se deben tomar decisiones que implican diferentes alternativas terapéuticas.

Debe considerarse que:

La cesárea de emergencia es aquella que se realiza por una indicación obstétrica. No tiene ningún efecto protector, por el contrario incrementa la transmisión vertical del VIH. La cesárea electiva es aquella que se realiza sin trabajo de parto y con bolsa íntegra:

• Cuando la carga viral de la paciente es inferior a las 1000 copias, no está indicada ya que no aporta ningún beneficio en lo que a la transmisión del VIH se refiere.
• Cuando la carga viral es superior a 1000 copias o la misma no ha sido realizada, es de elección programar la cesárea para la semana 38.

La cesárea electiva, en mujeres embarazadas no infectadas por el VIH, tiene por lo menos 2 veces más complicaciones que el parto normal. Tomando en cuenta las indicaciones obstétricas, el estado de la paciente, la carga viral y los riesgos del procedimiento, se deberá decidir la conducta a seguir. Las cesáreas electivas siempre deben ser realizadas en condiciones sanitarias adecuadas a fin de reducir significativamente los riesgos de morbimortalidad materna y perinatal.

Los equipos de atención deberán coordinar la referencia para el parto en acuerdo con los equipos de las maternidades, estableciendo previamente los mecanismos relacionados con la admisión de la mujer. Las madres que reciben sólo Zidovudina (AZT) para la prevención de la transmisión vertical no deben continuar con esta medicación en el post parto y deben ser derivadas a un centro de referencia de atención del VIH/SIDA de su zona para evaluación y seguimiento. Si la embarazada recibía tratamiento antirretroviral previo al embarazo, deberá continuarlo de acuerdo a las indicaciones de su médico tratante.

Lactancia materna: deberá recomendarse evitar la lactancia materna y proponer la inhibición de la misma, asegurando al recién nacido alternativas alimentarias adecuadas (leche maternizada).

ESCENARIOS POSIBLES

Hay recomendaciones generales que están avaladas por estudios controlados y/o por seguimientos a mediano plazo. Sin embargo no está definida aún la mejor estrategia para cada situación en particular.

CONSIDERACIONES GENERALES

1. la posibilidad de transmisión vertical, según la historia natural de la infección, es del 35%.
2. entre los factores que influyen en la transmisión vertical se destacan la magnitud de la carga viral y la situación inmunológica y clínica de la mujer, aspectos relacionados con el virus, patología placentaria, modalidad del parto, uso de profilaxis con tratamiento antirretroviral antes, durante y después del parto, entre otras.
3. todas las acciones a proponer, se harán dentro del marco del consejo pre y postest.
4. debe desaconsejarse la lactancia materna para todo hijo de madre VIH positiva.
5. los efectos adversos de las drogas antirretrovirales sobre el feto, especialmente a largo plazo, no han sido aún completamente establecidos.
6. no se conoce el umbral de carga viral por debajo del cual la transmisión vertical no se produce aunque niveles de carga viral < 1000 copias se relacionan con muy bajas tasas de transmisión.

ESCENARIO 1 

 

Cualquiera de los tratamientos elegidos deben comenzarse después de la semana 14 de embarazo; si no es posible deben administrarse durante el parto o, luego del mismo, al recién nacido.

No deben usarse Efavirenz, DDC (Zalcitavine) ni Hidroxiurea. No existe hasta el momento evidencia acerca de la seguridad en el uso de Abacavir, Amprenavir y Lopinavir/Ritonavir en embarazadas.

ESCENARIO 2

MUJER VIH+ EN TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN EL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO DE EMBARAZO

• Si el embarazo es reconocido durante el primer trimestre, evaluar con la paciente potenciales riesgos y beneficios de continuar la terapéutica. Si se decide suspender, debe hacerse con todas las drogas en forma simultánea y completa. Lo mismo si se decide reintroducirla.
• En el embarazo reconocido después del primer trimestre, continuar con el tratamiento antirretroviral, informando sobre riesgos y beneficios.
• Tratar de que Zidovudina (AZT) forme parte del esquema utilizado.