Prevencion de la transmision vertical del HIV en la mujer embarazada VIH positiva. Revision Bibliografica
Autor: Dr. Dalwin Villegas | Publicado:  26/04/2010 | Enfermedades Infecciosas , Ginecologia y Obstetricia , Medicina Preventiva y Salud Publica | |
Prevencion transmision vertical HIV mujer embarazada VIH positiva. Revision Bibliografica .8

ESCENARIO D

MUJER VIH+ QUE ELIGIÓ CESÁREA PERO LLEGA CON TRABAJO DE PARTO TEMPRANO O POCO TIEMPO DESPUÉS DE LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

1. Iniciar segundo componente del protocolo 076: al iniciarse el trabajo de parto, o en la inducción de la anestesia en el caso de una intervención quirúrgica, se administrará Zidovudina (AZT) endovenoso. La dosis será de 2 mg/Kg peso en la primera hora como dosis de ataque y de 1 mg/Kg/h. en las horas subsiguientes como dosis de mantenimiento hasta finalizar el parto. Si no estuviera disponible Zidovudina (AZT) en ampollas, podrá utilizarse la vía oral: 600 mg al comienzo del trabajo de parto, seguido de 300 mg oral c/3 hs antes del parto y luego suspender.

2. Trabajo de parto en rápido progreso con ruptura prematura de membranas: conducir para parto vaginal tratando de que no pasen más de 4 horas de bolsa rota.

3. Trabajo de parto en lento progreso: realizar cesárea en el caso de mínima dilatación. Las necesidades son aproximadamente 4 frascos/ampollas de Zidovudina (AZT) por parto

4. Ofrecer tercer componente del protocolo 076 para el recién nacido: administrar al recién nacido Zidovudina (AZT) jarabe 2 mg/Kg cada 6 horas, a partir de las 6 a 12 horas de vida, durante 6 semanas.

5. Recomendar evitar la lactancia materna y asegurar al recién nacido alternativas alimentarias adecuadas (leche maternizada).

RECOMENDACIONES PARA EL RECIÉN NACIDO HIJO DE MADRE VIH POSITIVA (9)

La atención del parto y la recepción del RN, deben efectuarse con las medidas de bioseguridad habituales (técnicas de barrera). Es importante bañar meticulosamente al bebe para quitarle todos los restos de sangre y secreciones maternas. De ser necesarias maniobras de aspiración y resucitación no deben ser intempestivas, para evitar laceraciones que puedan ser puertas de entrada del virus. Aplicar la vacuna de hepatitis B y Vitamina K según norma, luego del baño del recién nacido. Si el niño tiene peso adecuado al nacer y es asintomático, se administrará la vacuna BCG.

La profilaxis antirretroviral se inicia entre las 8 y las 12 horas de vida con Zidovudina (AZT) jarabe, con una dosis de 2 mg/Kg/dosis cada 6 hs en recién nacidos de término o 1,5 mg/kg/dosis en prematuros. En aquellos que no pueda indicarse por vía oral, debe medicarse con 1,5 mg/kg/dosis cada 6 hs por vía endovenosa hasta que pueda utilizarse la vía oral.

Se solicitará un hemograma y un hepatograma, al nacer y cada 2 semanas mientras dure el tratamiento con Zidovudina (AZT). Este se suspenderá con hemoglobina menor a 8 mg./dl, neutrófilos totales menores a 750 por ml o plaquetas menores a 50.000 por ml.

Si se utiliza nevirapina deberá administrarse al recién nacido una dosis de 2 mg/kg dentro de las 48/72 horas de producirse el nacimiento.

AL NACER

• Evitar maniobras intempestivas.
• Baño meticuloso
• Examen clínico completo
• Vacuna hepatitis B y vitamina K
• Evaluar exposición a drogas e infecciones intrauterinas
• Comenzar con Zidovudina (AZT), 2mg/Kg/dosis cada 6 horas vía oral ó 1,5 mg/Kg/ dosis EV cada 6 horas (en prematuros 1,5 mg./Kg/dosis) dentro de las 6 a 12 horas de vida.
• Ofrecer alternativas adecuadas a la lactancia materna.

0 A 6 SEMANAS

• Evaluación clínica y signos de infección
• Hemograma quincenal
• Inmunizar con BCG si el recién nacido está asintomático
• Evaluación de diagnóstico de infección por VIH
• Evaluación conjunta con un centro especializado

A PARTIR DE LA 7ª SEMANA

• Suspender Zidovudina (AZT)
• Iniciar Profilaxis para Pn Carinii: 150 mg Trimetoprima/750 mg. sulfametoxazol/m2/día cada 12 horas, 3 veces por semana o a diario si el diagnóstico es aún incierto

RIESGOS POTENCIALES DE LOS MEDICAMENTOS ANTIRRETROVIRALES

El potencial daño al feto a partir de la administración a la madre de una droga depende no sólo de la droga en sí misma, sino de la dosis, de la edad de la gestación, de la duración de la exposición, de la interacción con otros agentes a los cuales el feto está expuesto y al factor incierto o desconocido genético y materno-fetal. Existen pocos datos relacionados al pasaje placentario y el riesgo de las drogas antirretrovirales aprobadas por la FDA.

Evidencia de la eficacia de las drogas antirretrovirales aplicables al uso durante el embarazo

1.- Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa: Zidovudina (AZT) y Lamivudina (3TC) han sido evaluadas en la mujer embarazada.

a.- Zidovudina (AZT):

Distintos estudios efectuados a partir de 1991 demostraron que el uso de la Zidovudina en pacientes embarazadas podía reducir el riesgo de transmisión vertical. Zidovudina (AZT) es bien tolerada por la mujer embarazada en dosis iguales a las dosis utilizadas en adultos. La dosis estudiada es de 500 mg por día, vía oral. Sin embargo la dosis estándar para adultos de 200 mg tres veces al día o 300 mg dos veces al día, podría ser igualmente usada en el embarazo. Datos de distintos estudios indican que Zidovudina (AZT) también es efectiva en mujeres con enfermedad avanzada, baja cifra de CD4 y terapia previa con Zidovudina (AZT). En el neonato la dosis es de 2 mg/kg., vía oral, cada 6 hs, durante las primeras seis semanas. Dicha recomendación surge de estudios farmacocinéticos realizados con niños nacidos a término. Zidovudina (AZT) se metaboliza en el hígado. El sistema metabólico hepático es inmaduro en los neonatos, produciendo una vida media más prolongada. Debido a que los neonatos prematuros tienen una mayor inmadurez metabólica hepática que los recién nacidos a término, puede esperarse una prolongación en el aclaramiento de la droga.

b.- Lamivudina (3TC):

Existe escasa experiencia. Sin embargo, la seguridad de su utilización sola o combinada con AZT ha sido evaluada después de la administración a las 38 semanas de gestación, durante el parto y a los niños en la primera semana. El 3TC atraviesa la placenta, la concentración en el plasma materno, cordón umbilical y en el neonato es la misma. No fueron observados efectos adversos a corto plazo en neonatos. No hay datos de farmacocinética en niños de dos a seis semanas de vida y la edad exacta en que el aclaramiento de 3TC se aproxima al de los niños mayores es desconocida. Basado en estos datos limitados 3TC está siendo evaluado en un estudio de prevención de fase perinatal III en Africa y en combinación con Zidovudina (AZT) T y otras drogas en varios estudios de fase I en Estados Unidos de América.

c.- Didanosina (ddI):

El pasaje placentario es escaso. Los estudios son limitados.



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Revista de Medicina y Ciencias de la Salud, de periodicidad quincenal, dirigida a los profesionales de la Salud de habla hispana. ISSN 1886-8924