Prevencion de la transmision vertical del HIV en la mujer embarazada VIH positiva. Revision Bibliografica
Autor: Dr. Dalwin Villegas | Publicado:  26/04/2010 | Enfermedades Infecciosas , Ginecologia y Obstetricia , Medicina Preventiva y Salud Publica | |
Prevencion transmision vertical HIV mujer embarazada VIH positiva. Revision Bibliografica .9

d.- Zalcitabina (ddC):

Altas dosis en los roedores han sido asociadas con el desarrollo de linfomas del timo.

e.- Estavudina (d4T):

Los estudios no se completaron.

2.- Inhibidores de la proteasa:

No hay datos del pasaje de estas drogas, a través de la placenta, de la madre al feto en el humano.
En la XII Conferencia Internacional de SIDA (Ginebra, 1998) se presentaron datos de una experiencia limitada en la que se evaluaron 37 pacientes embarazadas que recibieron tratamiento combinado. La combinación más utilizada fue AZT + 3TC + Indinavir. En un tercio de los recién nacidos se observó prematurez, en dos niños se constató hemorragia cerebral y atresia de vías biliares extrahepáticas en un niño.
Sobre la base de estos datos, no obstante que la experiencia es muy limitada, se ha hecho un llamado a la cautela en la utilización de inhibidores de proteasa en el embarazo, fuera de la situación en que la mujer embarazada requiera tratamientos potentes por su situación clínica, inmunológica o virológica, en cuyo caso deberá valorarse, junto con ella los riesgos y los beneficios para ella y el feto.

3.- Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa:

Nevirapina, Delavirdina y Efavirenz han sido aprobadas por el ANMAT (Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica).

a.- Nevirapina:

La Nevirapina atraviesa la placenta y se encuentra en sangre del neonato a concentraciones iguales a las plasmáticas de la madre. No se observaron efectos adversos a corto plazo ni en la madre ni en el niño. Nevirapina dada en dosis única a la madre en el momento del comienzo del trabajo de parto y al neonato en dosis también única a los dos o tres días (2 mg/kg) sería suficiente para mantener los niveles de actividad antirretroviral la primera semana de vida. En este estudio, realizado por Uganda y NIAID de EE.UU., se comparó la administración de Nevirapina en dosis única al comienzo de trabajo de parto y al recién nacido, con la administración de Zidovudina (AZT) (600 mg al comienzo del trabajo de parto y 300 mg cada 3 hs. durante el mismo y al RN se la administro la droga a 4mg / kg durante la primer semana de vida) obteniéndose mejores resultados con Nevirapina (un 47% de la reducción de la transmisión del VIH comparándola con la de Zidovudina (AZT)). Se desconoce la seguridad y la farmacocinética en tratamientos prolongados antes de las 38 semanas y aún se está realizando el seguimiento a largo plazo de las madres y de los RN para evaluar la toxicidad tardía de la droga y la sobreviva de los que la recibieron.

b.- Efavirenz:

No existen estudios adecuados ni bien controlados en mujeres embarazadas.

• No existen estudios de carcinogénesis a largo plazo con ninguna de las tres drogas.
• Las tres disminuyen la fertilidad en los roedores y con altas dosis tienen efectos teratogénicos en animales.

Conclusiones

El objetivo de esta revisión bibliográfica es conocer las distintas terapias disponibles para prevenir y reducir la transmisión del VIH de la madre al hijo basándose en los recientes avances en esa área del conocimiento científico y en la factibilidad de su implementación en el país.

La posibilidad de transmisión vertical, según la historia natural de la infección, es del 35%. Los factores que influyen en la transmisión son la carga viral y la situación inmunológica y clínica de la mujer, aspectos relacionados con el virus, patología placentaria, modalidad del parto, uso de profilaxis con tratamiento antirretroviral antes, durante y después del parto, entre otras. Cualquiera de los tratamientos elegidos debe comenzarse después de la semana 14 de embarazo.

Las consideraciones relativas al asesoramiento de la embarazada positiva para VIH en cuanto al riesgo de transmisión perinatal y el cuidado obstétrico incluyen los siguientes puntos:

• Lograr el mejor estado de salud posible en la embarazada mediante el uso de terapias antirretrovirales combinadas. Como mínimo, utilizar zidovudina para reducir la transmisión perinatal, a menos que la paciente no la tolere.
• El tratamiento a instituir, en aquellas mujeres sin tratamiento previo, podrá comenzar en cualquier momento del embarazo posterior a las 14 semanas, incluso en el trabajo de parto. El esquema más ampliamente utilizado es el protocolo ACTG 076
• Hay que realizar el monitoreo periódico de los niveles plasmáticos de carga viral, con el conocimiento de sus valores al momento del parto para elegir el modo en que éste se realizará.
• Si la carga viral es desconocida en el momento del parto, se realizará cesárea electiva y se dará zidovudina para disminuir la transmisión.
• A las pacientes cuya carga viral sea mayor a 1.000 copias/mL se les ofrecerá la realización de cesárea abdominal electiva.
• En aquellas que tengan carga viral por debajo de 1.000 copias/mL, la cesárea electiva ha demostrado no ser de beneficio adicional, por lo que se realizará parto vaginal si las condiciones obstétricas lo permiten.
• El manejo de las pacientes que presentarán trabajo de parto prolongado con ruptura prematura de membranas ovulares deberá individualizarse según el caso, clínica, ARN VIH circulante y terapias recibidas. No está claro que la cesárea disminuya el riesgo de transmisión. Si han pasado más de 4 h de bolsa rota, es habitual la elección de cesárea abdominal. Se le explicará a la pareja los riesgos y beneficios en el caso de la realización de la cesárea abdominal.
• Se respetará la opinión de la paciente y ella debe dar su consentimiento sobre el modo de parto, que se llevará a cabo una vez informada de manera adecuada.

La lactancia materna exclusiva se asoció con un mayor riesgo de transmisión vertical del VIH-1, un 14% en el caso de las mujeres con enfermedad y en un 29% entre las que contraen el VIH durante la lactancia. El riesgo de infección por esta vía se incrementa con el tiempo de duración del amamantamiento y la alternativa de la lactancia mixta no reduce este riesgo. No se recomienda amamantar en las mujeres positivas para VIH. Actualmente, la droga de elección para inhibir la lactancia es la cabergolina, por la menor frecuencia de eventos adversos y menor dosis necesaria.

Antes de iniciar el tratamiento siempre es importante informar a la paciente sobre los riesgos y beneficios de cada una de las opciones terapéuticas.

Resumen.

El modo dominante de adquisición de la infección por VIH en los niños es la transmisión vertical. Con el fin de realizar una revisión bibliográfica sobre la prevención de la misma y sobre las distintas terapias antirretrovirales y vías del parto se consultaron libros de texto, revistas científicas y archivos publicados en la red Medline y PubMed en los últimos 5 años.

Se presentaron los datos epidemiológicos, el número de casos de infección por HIV en el mundo y la situación en Argentina.

En pediatría hay que diferenciar la infección intrauterina de la perinatal ya que el pronóstico y la sobrevida son diferentes. Luego, hay que clasificar a los niños infectados de acuerdo a las categorías clínicas del CDC.



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