INTRODUCCION.
Según estudios realizados en los Estados Unidos, el mesotelioma maligno es la neoplasia primaria más común de la pleura. Pero sigue siendo rara en la población general, en la cual se encuentran de siete a trece nuevos casos por millón de habitantes expuestos a factores relacionados en este cáncer -como el asbesto-, y se estima que se puede producir de uno a dos nuevos casos por millón de persona no expuesta a los mismos.
El mesotelioma maligno se caracteriza por producir nódulos, masas, derrames y engrosamientos pleurales unilaterales, en las cuales la mayoría de las veces se acompaña con una invasión a las fisuras y al mismo pulmón. Un gran problema que presenta esta neoplasia es el diagnostico diferencial con patologías como fibrosis por asbesto, hiperplasia reaccional por asbesto, cáncer de pulmón diseminado a pleura y otros.
La radiología, topografía y resonancia magnética ayudan a determinar este tumor, pero el diagnostico definitivo será determinado por la anatomía patológica.
El pronóstico de esta enfermedad es difícil de evaluar de manera consistente debido a la alta variabilidad de tiempo que existe antes del diagnóstico y la tasa de progresión de la enfermedad. Es posible efectuar varios procedimientos quirúrgicos en pacientes seleccionados, proporcionando supervivencia sin curación a largo plazo.
En series retrospectivas extensas de pacientes con mesotelioma pleural, se encontró que los factores de diagnóstico importantes fueron: etapa, edad, nivel de funcionamiento e histología.
Para pacientes tratados con estrategias quirúrgicas agresivas, los factores relacionados con una supervivencia mejor a largo plazo incluyen histología epitelial, ganglios linfáticos negativos y márgenes quirúrgicos negativos.
Para aquellos pacientes tratados con enfoques quirúrgicos agresivos, el estado ganglionar es un factor pronóstico importante.
Se ha reportado que la supervivencia promedio de enfermedad pleural maligna local es de alrededor 16 meses, y en el caso de enfermedad extensa, de 5 meses. En algunos casos el tumor crece a través del diafragma, dificultando así detectar el sitio de origen.
La interpretación cautelosa de los resultados del tratamiento en esta enfermedad es indispensable debido a las diferencias de selección entre las series.
Los derrames representan problemas sintomáticos importantes en al menos dos tercios de los pacientes. Se reporta una historia de exposición a asbestos en cerca del 70% a 80% de todos los casos de mesotelioma.
ETIOLOGIA Y EPIDEMIOLOGIA.
El amianto constituye una familia de silicato hidratados en forma de cristales que forman fibras de diferentes dimensiones. Este amianto o asbesto posee una elevada relación con el cáncer de pleura (mesotelioma), la fibrosis intersticial parenquimatosa (asbestosis), carcinoma broncógeno, neoplasias laríngeas, fibrosis pleural difusa y derrames pleurales.
El poder carcinogénico del asbesto depende del tipo de fibra, el tiempo que esta en contacto con el tejido humano y la cantidad inoculada de sustancia. En la figura 1 se puede ver las fibras de asbesto y en la figura 2 se puede apreciar por microscopio electrónico las fibras de asbesto en tejido humano.
Epidemiologicamente esta demostrado que personas que trabajan por años en contacto con asbesto se ven afectadas por las consecuencias del mismo.
Infinitos estudios sobre personal de fabricas de pinturas en spray, textiles, de cemento, de productos metalúrgicos, y personal que trabaja en demoliciones, pinturas y reparación de freno de automóviles han demostrado esta relación con el mesotelioma maligno.
Si bien la incidencia a disminuido mucho en estas ultimas décadas, por razones de menor exposición o el uso de otros productos, es importante conocer esta relación.
El periodo de latencia para desarrollar mesotelioma maligno es de aproximadamente 35 a 40 años de iniciada la exposición. Lo interesante de esto, es que estudios demuestran que para desarrollar cáncer de pulmón solo se necesitan 25 a 30 años de exposición a esta sustancia. Si bien al producirse cáncer de pulmón, no se descartan las posibilidades de que se produzca a la vez el cáncer pleural.
Aproximadamente se han producido 2000 a 3000 casos comunicados de mesotelioma maligno en la década de los noventa en los Estados Unidos. De los cuales se presento una relación de 5: 1 de hombre y mujer respectivamente; la mayoría fueron diagnosticados en la sexta o séptima década de la vida.
Para los pacientes que no estuvieron expuestos al asbesto se sospecha otros factores o una exposición mínima pero con peor tolerancia del huésped. Dentro de esos otros factores se encuentra la herencia, la irradiación, la inflamación crónica, los virus y otras nonas orgánicas, como el sílice, nickel, poliuretano, polisilicona.
Si bien el cigarrillo solo, no es una noxa fuertemente carcinogenica para la pleura, se ve que junto con el asbesto producen un sinergismo de suma y dan mas chances de presentar el tumor.
CLINICA.
Los síntomas y signos que se presentan en un paciente con mesotelioma maligna son: dolor en la pared costal (65%), acortamiento de la respiración (50%), solo unos pocos pacientes comienzan con dolor pleurítico (7%), disnea que se asocia a fiebre, escalofrío y transpiración (35%). Aproximadamente un 30% presenta síndrome de impregnación. También se puede presentar tos no productiva y mialgias en un 24% de los pacientes. Comúnmente los síntomas se dan 6 a 7 semanas antes del diagnostico. Raramente se descubre el mesotelioma maligno en una placa radiográfica de un paciente asintomático.
El médico puede escuchar y/o sentir el frote pleural del lado afectado, este es un signo que se presenta desde el inicio (75%). Puede incluso encontrar un dolor a la percusión. Se puede confirmar una disminución de la excursión de los volúmenes pulmonares (30%). Pueden palparse algunos nódulos linfáticos que están comprometidos o poseen algún proceso inflamatorio (12%). En algunos casos se ha visto embolia pulmonar.
Comúnmente la afección pleural se produce debajo de la 6 costilla, en la pared posterolateral y central. La parte de la pleura mediastinal es menos afectada.
Las metástasis que se producen en un paciente con mesotelioma maligno, comúnmente se dan en: pulmón, hígado y sistema nervioso.
En la figura 3 se puede ver una radiografía de tórax en la cual se ve la pared posteroanterior comprometida, junto con el ángulo costofrénico.
En la figura 4 se puede ver una radiografía de tórax en la cual están comprometidas ambas pleuras (del pulmón derecho e izquierdo).
