Tratamiento del infarto agudo del miocardio con heberkinasa recombinante, sulfato de magnesio y gluc
Los pacientes ancianos han sido privados de los beneficios del tratamiento fibrinolítico durante muchos años y por muy diversas causas, fundamentalmente por temor a las complicaciones que se puedan presentar, incluyendo las hemorrágicas. La mayoría de los estudios iniciales que se realizaron para validar el tratamiento trombolítico en el IMA, excluyeron a los enfermos de edad avanzada y otros hicieron una rigurosa evaluación de su inclusión, sin embargo se ha demostrado en otros trabajos que el beneficio del tratamiento fibrinolítico aumenta con la edad. 5, 38,39
Los criterios para incluir a los ancianos en la terapia trombolítica en el IMA ha ido cambiando con el transcurso de los años y los nuevos conocimientos adquiridos a partir de los resultados de los grandes estudios realizados, los cuales han demostrado los beneficios que puede reportar a este grupo de pacientes con mayor incidencia de IMA.
TABLA 2: TIEMPO ENTRE EL COMIENZO DE LOS SÍNTOMAS, EL INICIO DEL TRATAMIENTO Y LA LETALIDAD EN LA FASE AGUDA.
FUENTE: ENCUESTA P> 0,05
El tiempo entre el comienzo de los síntomas, el inicio del tratamiento y la letalidad en la fase aguda se estudian en la tabla 2.
De los 322 infartos tratados fallecieron 46(14,3 %), no hay una relación definida entre el tiempo transcurrido y letalidad. Debe obedecer a las pequeñas cantidades de pacientes en cada caso.
De los 46 fallecidos, 31 ocurrieron cuando la terapéutica fue aplicada a partir de las 6 horas del comienzo de los síntomas.
No se reportaron fallecidos en los IMA-T e IMA-T-GIK por debajo de 240 minutos y 300 minutos respectivamente, ocurriendo el mayor número de fallecidos entre 301-360 minutos para ambos grupos.
El mayor número de fallecidos de la serie se localizaron en los tiempos de más de 12 horas con 16 (14,3 % ) correspondiendo 9 al grupo IMA y 7 al grupo IMA-Mg.
La menor letalidad en la fase aguda ocurrió en el grupo IMA-T-GIK (2,4 %) siguiéndole un orden creciente el IMA-T (7,8 %), IMA-Mg (11,6 %) y por último el IMA (23,1 %) coincidiendo por otros autores.21, 22,26-34,39
Ha sido descrito en varios ensayos clínicos 9,10,18-20,25,42 que una vez que sea ocluida una arteria coronaria importante, se extiende la necrosis de endocardio a epicardio, la que se completa en un intervalo de tiempo que resulta variado, oscilando entre las 4 y 12 horas lo cual representa diferente grado de variación interindividual dependiendo de circunstancias como: El estado previo del músculo cardiaco, la presencia o no de miocardio precondicionado, la cuantía del consumo de oxígeno, la presencia y funcionamiento efectivo de la red circulatoria colateral, el grado de reserva coronaria; así como la activación del sistema fibrinolítico endógeno capaz de producir episodios de desoclución intermitentes de la arteria relacionada con el infarto, o incluso lograr la total reapertura de la misma.
En la mayoría de los trabajos que se han revisado 5,15-20,23,25 sobre el tratamiento fibrinolítico en el IMA, se ha hecho referencia al beneficio que reporta su aplicación lo más precoz posible al comienzo clínico de los síntomas de oclusión de la arteria responsable del infarto (ARI) sobre todo en las primeras 4 horas (quedando evidenciado en nuestro trabajo) y muy especialmente en las primeras 2 horas, lo cual se hace evidente sobre la recanalización de dicho vaso y la reperfusión del territorio vascular previamente comprometido.
Las medidas prehospitalarias aplicadas a los pacientes con sospecha de infarto agudo del miocardio son la piedra angular en su supervivencia. En Ciudad de la Habana al finalizar el año 1998, se reportó una mortalidad prehospitalaria por infarto agudo del miocardio del 64%, estas muertes ocurren porque durante las primeras horas de un infarto se puede presentar una fibrilación ventricular, por lo cual, la reducción de esta mortalidad podría ser directamente proporcional a una rápida transportación y aplicación de la estreptokinasa recombinante (STK-R), pero para lograrla se hace necesario disminuir los tiempos prehospitalarios (tiempo en que el paciente identifica su gravedad y decide ser atendido más el de la evaluación médica primaria y el de su transportación), así como el tiempo intrahospitalario o puerta aguja (aquel que transcurre desde que el paciente llega a la puerta del hospital hasta el momento en que le administran el fibrinolítico). La disminución de estos tiempos constituye uno de los factores determinantes en la supervivencia de los pacientes infartados .5, 25, 43,44
El estudio GISSI45 realizado en 1995, sobre la epidemiología de los retrasos evitables, evidenció que el tiempo paciente es el responsable de la mayor demora.
En el estudio GUSTO46 se aprecia como la trombolisis precoz puede repermeabilizar la ARI entre el 43 y 80%, además de enfatizar que por cada hora de retraso en iniciar el tratamiento se dejan de salvar 10 vidas por cada 1000 paciente tratados.
Otras de las circunstancias que condicionan la no administración en tiempo del trombolítico son los retrasos intrahospitalarios donde se destacan la presión asistencial en los servicios de urgencias, la necesidad de interconsulta con el intensivista, el traslado intrahospitalario hasta una unidad de vigilancia intensiva, la falta de camas libres en estas unidades y la suma de todas ellas implican un retraso para iniciar el tratamiento a veces inaceptable; es por ello que es necesario la trombolisis prehospitalaria. 47
Por último, los ensayos clínicos de agentes trombolíticos han demostrado la importante relación que existe entre el tiempo hasta el comienzo del tratamiento y la supervivencia en pacientes con IMA. En el trabajo publicado por el Grupo de Ensayistas de Terapia Fibrinolítica (casi 69 000 pacientes) hubo una mortalidad del 1% más por hora de retraso hasta el momento del tratamiento.23, 25, 48,49
En los pacientes no trombolizados (IMA e IMA-Mg) hubo una disminución significativa de la letalidad en los tratados con infusión de Mg 11.6% contra 23,1%.
El beneficio de la aplicación endovenosa temprana de sales de Mg en caso de IMA, con disminución significativa de la mortalidad temprana y el número de arritmias severas con respecto al grupo que no utilizó Mg es reportado por varios autores 32-34, coincidiendo con nuestros resultados.