Procedimiento del Cálculo del Riesgo Cardíaco Perioperatorio

En las hiperurgencias (rotura de aneurisma de aorta abdominal, hemorragia severa, algunas oclusiones intestinales, necrosis o perforación de intestino) la NO operación lleva a la muerte y el cálculo del riesgo es meramente académico. Pero en general las cirugías son electivas y aquí sí importa el riesgo.

Hay contraindicaciones absolutas de una cirugía electiva como en el infarto de miocardio reciente, la insuficiencia cardiaca descompensada, la estenosis mitral grave y la estenosis aórtica grave y otras contraindicaciones relativas como el infarto de miocardio entre 3 y 6 meses, la angina inestable, la cardiopatía congénita cianótica, la policitemia grave y las anomalías de la coagulación.

Otros problemas deben diagnosticarse y tratarse antes de la cirugía: anemia, hipovolemia, policitemia, EPOC, insuficiencia suprarrenal por corticoterapia, hipertensión arterial (HTA), trastornos hidroelectrolíticos, arritmia cardíaca. (6)

Recolectamos los datos a través de:

1. Historia clínica.

2. Examen físico minucioso.

3. Laboratorio mínimo.

4. Radiografía de tórax.

5. Electrocardiograma.

Aplicamos el índice de multivariables modificado por Destky: (3)

O aplicamos el índice multifactorial de Goldman (5)(6)(12)(14), que es el que mejor se adapta a nuestra forma de trabajo en consultorio externo, considerando también las variables agravantes del bajo riesgo, que es el que usamos en nuestro Servicio:

Grupo 1: Riesgo Cardíaco muy Bajo.

Grupo 2: Riesgo cardíaco Bajo.

Grupo 3: riesgo Cardíaco Alto.

Grupo 4: Riesgo cardíaco Excesivo (contraindica prácticamente una cirugía electiva).

Aplicamos luego, cualquiera sea el Índice seleccionado, los factores agravantes del bajo riesgo de Eagle y Vanzetto para determinar las clases.

Manejo de las clases de Riesgo:

A posteriori nos guiamos por el siguiente algoritmo: (3)(15)(16)(17)

Paciente muy joven, cirugía menor, sin enfermedad sistémica: operar directamente

Cirugía no cardiaca y emergencia: operar directamente cualquiera sea la clase.

Criterios de Eagle (l996)

Edad mayor de 70 años

Historia de angina

Diabetes Mellitus

Ondas Q al electrocardiograma (ECG)

Historia de Extrasístoles Ventriculares

Criterios de Vanzetto

Edad Mayor de 70 años

Historia de angina

Diabetes Mellitus

Ondas Q al electrocardiograma (ECG)

Historia de Infarto

Anomalías del segmento ST al electrocardiograma (electrocardiograma (ECG))

Hipertensión arterial (HTA) con Severa hipertrofia de ventrículo izquierdo (HVI)

Historia de Insuficiencia cardíaca

Clase 1 (0 a 15 puntos)

Bajo riesgo (menor de 3%): operar directamente

Riesgo intermedio (3 a 15%): test funcionales:

-       Negativo: bajo riesgo: operar directamente

-       Positivo: alto riesgo

Clase 2 (20 a 30 puntos) ó clase 3 (más de 30 puntos):

Cirugía no cardíaca y emergencia: operar directamente

Alto riesgo (15 %): determinar naturaleza del alto riesgo

-       Insuficiencia cardíaca, arritmia, enfermedad valvular, otros factores: tratar, mejorar y reevaluar riesgo cardíaco. Capacidad funcional.

-       Isquemia: determinar indicación de cirugía de revascularización (según AHA) cardiaca.

-       Factores no modificables (edad): cancelar, modificar, suspender cirugía.