Pautas del manejo de la insuficiencia cardíaca.

 

AUTOR: Dr Pedro Guillermo Bustos - Especialista en Medicina Interna. Especialista en Cardiología. 
Jefe de la Sección Cardiología Hospital Domingo Funes
Jefe a cargo del Servicio de Clínica Médica del Hospital Domingo Funes

Concepto-Definición

La insuficiencia cardíaca crónica (ICC) es la manifestación más importante y frecuente de cualquier tipo de enfermedad cardiovascular. Es en general, fácil de reconocer en la práctica clínica, pero difícil de definirla en forma comprensible.
En 1933, Sir Thomas Lewis la define como un estado en el que el corazón no puede vaciar adecuadamente su contenido.
En 1950, Paul Wood la define como la situación en la cual el corazón no puede mantener una adecuada circulación para cubrir las necesidades del organismo.
En 1988, Poole Wilson la define como SÍNDROME CLÍNICO producto de una alteración del corazón y reconocida por un patrón característico de respuestas hemodinámicas, renales, nerviosas y humorales. Más simple, se define como LA DISFUNCION DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO SINTOMATICA. (1).(2)
Recientemente, la Sociedad Europea de Cardiología, en sus guías la define también como un SÍNDROME CLÍNICO, con la presencia de SÍNTOMAS (disnea como lo más característico o fatiga) o SIGNOS CLÍNICOS ( edema en alguna forma) y EVIDENCIA OBJETIVA DE ALTERACIÓN CARDÍACA ( pericárdica, miocárdica, valvular o arrítmica). (3)
En el diagnóstico de ICC se exige la demostración de una alteración de la función ventricular, siendo esta sistólica o diastólica y siendo la ecocardiografía Doppler transtoráxica la técnica convencional de elección (3) (4), ya que la mayoría de los enfermos tienen disfunción ventricular.
La respuesta positiva terapéutica se considera en tercer lugar si los otros dos primeros items son dudosos.
No hay un test diagnóstico de ICC. Es de diagnóstico clínico, basado en la Historia clínica y Examen Físico del paciente (2)
Hay diferentes terminologías para caracterizar las distintas formas de ICC : aguda o Crónica, disfunción ventricular sistólica o diastólica, disfunción ventricular asintomática, derecha o izquierda, etc. Son síndromes clínicos causados por una anormalidad en el corazón y reconocidos por patrones característicos de respuestas cardíacas y extracardíacas incluyendo tanto las de naturaleza hemodinámicas como renal, neurológica y hormonal (3)
Otro concepto importante en la ICC es que es un TRASTORNO PROGRESIVO POR SÍ MISMO cualquiera sea la causa que la originó, aún en ausencia de una nueva agresión identificable hacia el corazón.
La dilatación de cavidades además de aumentar el estrés parietal hemodinámico deprimiendo su rendimiento mecánico, aumenta la magnitud de la regurgitación mitral, efectos que mantienen y exacerban el proceso de remodelado.
La remodelación cardíaca generalmente precede al desarrollo de los síntomas ( a veces meses o varios años), continúa después de aparecer los síntomas y contribuye a mantener los mismos durante el tratamiento. (2)
Entonces, el concepto de ICC, incluye un AMPLIO ESPECTRO DE SITUACIONES que va desde la presencia de factores de riesgos hasta síntomas no controlables con tratamiento, alteraciones neurohormonales y cambios estructurales y biológicos. Es importante esta diferenciación en la práctica, ya que cada situación define un grupo de riesgo diferente y exige tratamientos diferentes, a saber: (2)
ESTADIO A: ALTO RIESGO PARA INSUFICIENCIA CARDÍACA. Sin enfermedad cardíaca estructural o síntomas de insuf cardíaca. Ej: Hipertensión Arterial (HTA). Enf Coronaria. Antecedentes de cardiotóxicos o familiares de miocardiopatáias
ESTADÍO B: ALTERACIÓN CARDÍACA ESTRUCTURAL PERO SIN SÍNTOMAS DE ICC. EJ: Infarto previo. Disfunción VI asintomática. Valvulopatía asintomática.
ESTADIO C: ALTERACIÓN CARDÍACA ESTRUCTURAL CON SÍNTOMAS PRECOCES DE ICC
ESTADÍO D: ICC REFRACTARIA . EJ: cardiopatía estructural conocida. Fatiga. Reducción de tolerancia al ejercicio.
Un último concepto, es el de VARIABILIDAD DE SÍNTOMAS Y ALTERACIONES FUNCIONALES: es habitual la alternancia de períodos asintomáticos con períodos sintomáticos graves e incapacidad funcional (3) (4):

Figura 1.- Variabilidad del estado del paciente con insuficiencia cardíaca y disfunción ventricular