Cambios Extrapulmonares y sus consecuencias:

 

1. Sobrecarga del Ventrículo Derecho (VD): La restricción de la circulación pulmonar ocasiona un aumento de la resistencia al flujo pulmonar, con aumento de la presión dentro del circuito. El efecto inmediato es una reducción de la fracción de eyección del ventrículo derecho, aumento del volumen de llenado y por supuesto de las presiones de llenado. La hipertensión venosa secundaria, manifiesta en el crecimiento de las venas del cuello, puede ocasionar una disminución del retorno venoso y una caída del gasto cardíaco derecho, que agrava el efecto descrito del aumento de la resistencia. La reapertura del foramen ovale secundaria a la hipertensión en la aurícula derecha y la presencia de grados variables de disfunción del ventrículo derecho son las principales consecuencias del tromboembolismo pulmonar (TEP).

 

2. Disminución del llenado del ventrículo Izquierdo (VI): Como consecuencia de la reducción del gasto cardíaco derecho, disminuye el flujo de sangre al VI y, eventualmente reduce su débito. Debe señalarse que, el aumento de la presión en el ventrículo derecho puede desviar el tabique interventricular, ocasionando una restricción de la cámara ventricular que eleva la presión diastólica izquierda, aún en presencia de hipovolemia izquierda.

 

3. Hipoxia Tisular: Puede ser causada por 4 mecanismos principales:

 

• La disminución del gasto cardíaco puede reducir el aporte de O₂ a los tejidos.
• Esta reducción del gasto cardíaco puede reducir la presión venosa mezclada de O₂ con una disminución subsecuente de la PaO₂ (presión parcial de oxigeno).
• La alteración VA/Q ocasionada por el embolismo puede generar hipoxemia.
• La apertura del foramen oval por la hipertensión pulmonar, puede originar una derivación de derecha a izquierda, con hipoxemia subsiguiente.

 

Manifestaciones clínicas.

 

La presentación clínica del tromboembolismo pulmonar (TEP) es muy variable y está determinada por la severidad de la obstrucción vascular, el tamaño, número y distribución de los émbolos; la edad del paciente y la presencia de desordenes cardiopulmonares subyacentes.

 

Los síntomas son inespecíficos, su intensidad depende del grado de oclusión del lecho vascular pulmonar y de la reserva cardiorrespiratoria previa del paciente.

El diagnóstico de la enfermedad se ve favorecido en la medida en la que se mantiene un nivel de sospecha.

La hipotensión es el indicador pronóstico más importante.

 

Síntomas del tromboembolismo pulmonar (TEP) – Porcentaje (%)

 

Disnea de aparición súbita inexplicable – 84

Dolor torácico de tipo pleurítico - 76

Tos – 50

Dolor en pantorrilla – 39

Sudoración - ansiedad – 36

Hemoptisis – 28

Infartos pulmonares: dolor pleurítico, roce pleural, hemoptisis y fiebre – 10

Dolor no pleurítico – 17

Síncope – 13

Palpitaciones – 10

Dolor anginoso – 1

Asintomático

 

Signos del tromboembolismo pulmonar (TEP) – Porcentaje (%)

 

Taquipnea (> 20 respiraciones por minuto) – 85

Taquicardia (> 100 latidos por minuto) – 58

Aumento del 2º tono pulmonar – 57

Estertores pulmonares – 55

Fiebre > 37.5ºC – 50

Signos de trombosis venosa profunda (TVP) en extremidades inferiores – 41

Roce pleural – 18

Cianosis – 18

Hepatomegalia – 10

Reflujo hepatoyugular - 5

 

Diagnóstico.

 

Sospecha clínica, a partir de un cuadro clínico compatible. Presencia de factores de riesgo conocidos y las pruebas complementarias básicas. El primer paso es hacer el cálculo de la probabilidad pretest, este cálculo se realizará con criterios explícitos que están disponibles en diferentes protocolos.

 

Wells y Colaboradores en un estudio con más de 1.000 pacientes, demostró que es posible agrupar la sintomatología de los pacientes en 3 grandes grupos que se diferencian en cuanto a la probabilidad de presentar un tromboembolismo pulmonar (TEP). Para tal efecto, Wells establece un grupo de “Puntos Respiratorios” además de asociación con algunos otros hallazgos.

 

Protocolo de Wells – puntos

 

Signos y síntomas de trombosis venosa profunda (TVP) – 3

Tromboembolismo pulmonar (TEP) más probable que un diagnóstico alternativo – 3

Inmovilización > 3 días o cirugía < 3 semanas – 1,5

Frecuencia Cardiaca > 100 latidos por minuto – 1,5

Antecedentes de trombosis venosa profunda (TVP) o tromboembolismo pulmonar (TEP) – 1,5

Hemoptisis - 1

Enfermedad Neoplásica - 1

 

Probabilidad clínica baja <2 puntos. Probabilidad de tromboembolismo pulmonar (TEP) de 10%, ocurre de 40% a 49% de pacientes.

 

Probabilidad clínica moderada 2-6 puntos. Probabilidad de tromboembolismo pulmonar (TEP) de 20% a 40%, ocurre en el 50%

 

Probabilidad clínica alta >6 puntos. Probabilidad de tromboembolismo pulmonar (TEP) del 65%, ocurre en el 6% al 7%

 

Probabilidad clínica baja con un resultado negativo de dímero D: permite excluir el tromboembolismo pulmonar (TEP) con un grado muy alto de fiabilidad (valor predictivo negativo: 99%).

 

Probabilidad clínica intermedia o alta o el dímero D es positivo: se hace TAC helicoidal o gammagrafía y se procederá como indica el algoritmo.