Tromboembolismo pulmonar - TEP. Articulo de revision
Autor: Dr. Ramiro Eduardo Guzmán Guzmán | Publicado:  14/04/2008 | Neumologia , Cuidados Intensivos y Cuidados Criticos | |
Tromboembolismo pulmonar - TEP. Articulo de revision.5

Desventajas: las colaterales del medio de contraste lo hacen eventualmente más riesgoso que el scan VQ, pero a su vez impone menos riesgo que la arteriografía pulmonar. La precisión del resultado todavía es cuestionada y depende, en gran medida, de la experiencia del observador y aunque la concordancia es superior a la del scan VQ, todavía dista mucho de ser igual a 1.

 

Conclusiones:

1. Cuando el examen es positivo, la TAC helicoidal se convierte en un buen instrumento para aproximarnos al diagnóstico.

2. Un resultado negativo no permite descartar completamente el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP). Esto puede deberse a la presencia de trombos subsegmentarios que no parecen ser detectados por el estudio.

 

7. Resonancia magnética nuclear

Procedimiento e interpretación:

La realización de cortes trasversales múltiples y la práctica de una “angiorresonancia” contrastada con gadolinium permiten registrar el estado del árbol pulmonar y observar eventuales defectos producidos por el trombo.

Ventajas y desventajas:

Es una prueba prácticamente no invasiva y por tanto poco riesgosa.

Su costo es elevado y, como en el caso de la TAC, un resultado negativo no permite excluir el diagnóstico.

 

8. Determinación del espacio muerto total (Vd/Vt)

Procedimiento: la medición simultánea de la presión espirada de CO2 (PeCO2) y de la presión arterial de CO2 (PaCO2), permite calcular el espacio muerto total (Vd/Vt), donde Vt es el volumen ventilatorio y Vd es el espacio muerto, utilizando la siguiente fórmula: Vd/Vt = (PaCO2 - PeCO2) / PaCO2

 

Interpretación: un valor de Vd/Vt mayor de 0.33, calculado con la fórmula descrita, indica un aumento del espacio muerto y por tanto, podría sugerir la presencia de un tromboembolismo pulmonar (TEP).

 

Ventajas y desventajas: a pesar de ser un método no invasivo, la prueba no puede diferenciar la causa del aumento del espacio muerto y por tanto se trata solo de una medida indirecta.

Conclusiones: la medición del Vd/Vt podría utilizarse como una medida indirecta de la presencia de un tromboembolismo pulmonar (TEP). La evidencia actual no apoya el uso de este instrumento para el diagnóstico del tromboembolismo pulmonar (TEP).

 

9. Ecocardiograma transtorácico (ETT) y transesofágico (ETE).

 

Interpretación: cuando la oclusión de la circulación pulmonar es del orden del 30% al 40%, se asocia con dilatación del ventrículo derecho, evidencia de hipertensión pulmonar y en algunos casos, con un movimiento paradójico del tabique interventricular (Signo de Macconnell). El ecocardiograma transesofágico (ETE) puede visualizar trombos alojados entre la pulmonar derecha y la interlobar.

 

Ventajas y desventajas: el ecocardiograma transtorácico (ETT) es un método no invasivo y relativamente disponible en muchos centros.

Este estudio requiere la introducción de una sonda en el esófago y no está completamente exento de complicaciones.

 

Conclusiones:

1. Los estudios realizados con ecocardiograma transtorácico (ETT) no permiten establecer recomendaciones claras sobre su utilidad en el diagnóstico del tromboembolismo pulmonar (TEP).

2. El ecocardiograma transesofágico (ETE) puede ser de utilidad en casos de tromboembolismo pulmonar (TEP) masivo (>40%).

3. La evidencia disponible no permite recomendar el ecocardiograma como instrumento de primera línea para el diagnóstico del tromboembolismo pulmonar (TEP).

 

Diagnostico diferencial.

Infarto agudo de miocardio, Edema agudo de pulmón, Neumotórax, Pericarditis aguda, Aneurisma disecante de aorta, Neumonía, TBC - tuberculosis (por la hemoptisis), Obstrucción bronquial aguda/crónica agudizada, Pleuritis aguda, Taponamiento pericárdico, Sepsis, Carcinoma bronquial, Pleuritis aguda, Taponamiento pericárdico, Sepsis, Carcinoma bronquial.

 

Tratamiento.

 

El tromboembolismo pulmonar es siempre una urgencia médica. En caso de sospecha clínica, conviene no demorar el ingreso hospitalario para confirmar lo más rápidamente posible el diagnóstico, y proceder al tratamiento. La rapidez de instauración del tratamiento es importante, sobre todo para evitar tromboembolismo pulmonar (TEP) de repetición, que son la causa fundamental de muerte en esta enfermedad. El 90% de las muertes por tromboembolismo pulmonar (TEP) se establecen en un periodo de 1-2 horas, antes de establecer el diagnóstico y el tratamiento.

 

Cuando hay una alta sospecha de tromboembolismo pulmonar (TEP) o está confirmado el diagnóstico, el tratamiento se comienza habitualmente con heparina no fraccionada vía intravenosa. A continuación se introducen anticoagulantes orales, superponiendo ambos tratamientos durante 4-5 días. Hay estudios recientes que demuestran que la tinzaparina subcutánea tiene la misma seguridad y eficacia que la heparina no fraccionada.

 

a. Medidas generales:

Toma de constantes (tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, temperatura)

Canalizar una vía.

Electrocardiograma (ECG) y radiografía (RX).

Oxigeno con Ventimask al 50%.

Analgesia: bolo de cloruro mórfico 10 mg vía intravenosa que se puede repetir cada 4-6 horas (Se prepara diluyendo 1 ampolla en 9 mililitros de suero fisiológico, razón de 2 ml/ minuto).

Tratamiento del shock obstructivo.

 

b. Medidas específicas

 

Heparina no fraccionada (HNF):

La heparina sódica no fraccionada intravenosa es la utilizada clásicamente en el tratamiento del tromboembolismo pulmonar (TEP). Se recomienda en perfusión continua porque la intermitente (cada 4 horas) tiene mayor tendencia al sangrado y a la recurrencia del tromboembolismo pulmonar (TEP). Ante la sospecha de tromboembolismo pulmonar (TEP) el tratamiento con heparina debe iniciarse lo antes posible, si no hay contraindicación. Se da un bolo vía intravenosa de (5.000-10.000 U.I) seguido de perfusión continua a 15-25 U/KG de peso y hora, sin sobrepasar la dosis de 1,600 UI/H. Debemos hacer controles de coagulación midiendo el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA), considerando el rango terapéutico cuando se encuentra 1,5-2,5 veces el valor basal de control.

 

La Heparina no fraccionada (HNF) ha sido el medicamento usualmente utilizado para iniciar la anticoagulación en pacientes con tromboembolismo pulmonar (TEP). Su efectividad ha sido demostrada en varios estudios aleatorios controlados. Se recomienda administrarla por vía intravenosa (IV), con el objetivo de llevar el tiempo de tromboplastina parcial activada  (TPTA) a un valor entre 1.5 y 2.0 veces por encima del valor del control, aunque algunos recomiendan un valor absoluto del aCT entre 70 y 75 segundos. El esquema basado en el peso del paciente, es administrar 80 UI/kg como bolo inicial, seguido de una infusión ajustable de 18 UI/kg/hora.

  


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