Mecanismos fundamentales de la acción antianginosa de los fármacos.
En el ataque anginoso se produce una isquemia miocárdica transitoria como consecuencia de un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno cardíacos. Este desequilibrio se debe fundamentalmente a una disminución patológica de la oferta, como consecuencia de alteraciones graves en la circulación coronaria. La causa más frecuente de disminución de riego sanguíneo coronario es la aterosclerosis.
Los fármacos antianginosos carecen de actividad antiálgica propiamente dicha, pero suprimen el dolor anginoso ya establecido y previenen la aparición de las crisis anginosas porque restablecen el equilibrio entre la demanda y la oferta de oxígeno en el miocardio. Ello es posible gracias a la capacidad de estos fármacos de modificar alguno o varios de los factores que controlan dicho equilibrio. La demanda de oxígeno miocárdica es directamente proporcional a la frecuencia cardíaca, la contractilidad del miocardio y la tensión de la pared ventricular durante la sístole.
Por lo tanto, los fármacos que reduzcan los valores de frecuencia y contractilidad cardíacas, el retorno venoso y la presión arterial podrán disminuir la demanda de oxígeno por el miocardio y ejercer un efecto antianginoso.
Los fármacos antianginosos podrán aumentar la oferta de oxígeno al miocardio al inhibir el vasoespasmo coronario, incrementar la duración de la diástole (y, por lo tanto, la distribución transmural de flujo coronario) y/o reducir la presión telediastólica ventricular, con el consiguiente aumento del gradiente de perfusión.
Grupos de fármacos antianginosos
Los principales grupos de fármacos antianginosos son los nitratos, los betabloqueantes y los antagonistas del calcio.
Todos estos fármacos son capaces de reducir el consumo miocárdico de oxígeno y/o aumentar su aporte, por distintos mecanismos. Así, el menor consumo de oxígeno puede conseguirse disminuyendo el retorno venoso (nitratos, molsidomina) o reduciendo la frecuencia y la contractilidad cardíacas (bloqueantes beta, algunos antagonistas del calcio). El principio fundamental del tratamiento es evitar o reducir la isquemia y atenuar los síntomas. La enfermedad subyacente, generalmente la aterosclerosis, tiene que ser definida y los principales factores de riesgo reducidos todo lo posible.
Nitratos
Los nitratos orgánicos son ésteres del ácido nítrico (C-O-NO2) y del ácido nitroso (C-O-NO), respectivamente. Entre los nitratos se encuentran: trinitrato de glicerilo (nitroglicerina), dinitrato de isosorbida, 5-mononitrato de isosorbida y tetranitrato de Pentaeritritol (nitropental).
MECANISMO DE ACCIÓN de los nitratos
La vasodilatación es el efecto más importante de los nitratos; es consecuencia de una acción directa e inmediata sobre el territorio vascular y es fácilmente evidenciable con las dosis terapéuticas. Los nitratos dilatan venas, arterias y arteriolas de un modo desigual.
La actividad antianginosa de los nitratos en la angina típica o de esfuerzo depende en gran medida de su capacidad para reducir la demanda de oxígeno por el miocardio, mediante los efectos sobre la circulación sistémica que disminuyen la precarga y la postcarga.
La intensa venodilatación que originan los nitratos produce una reducción del retorno venoso y de la presión y del volumen telediastólicos ventriculares, con la consiguiente disminución de la precarga. Además, la vasodilatación arterial disminuye la tensión sistólica de la pared ventricular y, como consecuencia, la postcarga.
Por otra parte los nitratos provocan relajación de la musculatura bronquial, del aparato gastrointestinal, del tracto biliar, los uréteres y el útero. La intensidad de estos efectos es difícil de prever y su aplicabilidad terapéutica, es escasa.